Übertragung von chronischer Hepatitis C in der Schwangerschaft

Die Behandlung der chronischen Hepatitis-C-Virusinfektion hat in den letzten Jahren dramatische Fortschritte gemacht, mit der Verfügbarkeit mehrerer interferonfreier Behandlungsschemata, die bei über 95 % der behandlungsnaiven Personen nach 8-12 Wochen Therapie zu einer Heilung führen. Trotz dieser Fortschritte bleiben jedoch der natürliche Verlauf und die Behandlung von HCV in mehreren Populationen, einschließlich Schwangerschaft, undefiniert. Insbesondere sind die Raten der vertikalen (Mutter-Kind-)Übertragung, die perinatale und neonatale Morbidität, die Beurteilung der Schwere der Erkrankung (Fibrose) in der Schwangerschaft und der Zeitpunkt der Behandlung nicht gut bekannt.

Es wird angenommen, dass mindestens 2,3 Millionen Menschen in den Vereinigten Staaten und 185 Millionen Menschen weltweit an einer chronischen HCV-Infektion leiden, obwohl dies, da sie häufig bis zur Entwicklung einer Lebererkrankung im Endstadium (ESLD) asymptomatisch ist, eine deutliche Unterschätzung darstellen kann. Zwischen 2012 und 2014 stieg die HCV-Erkennungsrate bei Frauen im gebärfähigen Alter landesweit um 22 % und in Kentucky um über 200 %, während der Anteil der Kinder von HCV-infizierten Frauen landesweit um 68 % und in Kentucky um 128 % zunahm.

Derzeit beträgt in den Vereinigten Staaten die Gesamtrate der Kinder von HCV-infizierten Frauen 3,4 pro 1.000 Lebendgeburten, mit der höchsten Rate in West Virginia, wo 22,4 pro 1.000 Lebendgeburten bei HCV-infizierten Frauen auftreten. Insgesamt hat sich die Zahl der HCV-infizierten Frauen im gebärfähigen Alter von 2006 bis 2014 verdoppelt, mit geschätzten 29.000 HCV-infizierten Frauen, die jedes Jahr ein Kind gebären, und 1.700 vertikal infizierten Säuglingen, gemäß früheren Schätzungen der vertikalen Übertragung. Die wahre Inzidenz der vertikalen Übertragung von HCV ist unbekannt, obwohl die am häufigsten zitierte Metaanalyse eine mittlere Übertragungsrate von 5,8 % bei HIV-negativen Frauen und 10,8 % bei HIV-positiven Frauen berichtet.

Das Timing der vertikalen Übertragung ist ebenfalls nicht gut charakterisiert. Es liegen begrenzte Daten zum Verlauf der chronischen Hepatitis C während der Schwangerschaft vor, die HCV-Viruslast scheint im dritten Trimester ihren Höhepunkt zu erreichen. Sowohl eine utero- als auch eine peripartale Übertragung scheinen möglich, während das Stillen kein Risikofaktor zu sein scheint. Es scheint, dass zwischen 80 und 90 % der Kinder, die Hepatitis C durch vertikale Übertragung bekommen, eine chronische Infektion entwickeln. Da jedoch Infektionsfolgen in der Kindheit nicht häufig beobachtet werden und angemessene Tests bei exponierten Kindern unzureichend sind, spiegelt dies möglicherweise nicht die tatsächliche Prävalenz wider.

Die aktuellen AASLD/IDSA HCV-Richtlinien empfehlen, dass alle Kinder von HCV-infizierten Frauen getestet werden, aber sie geben nicht an, wann oder auf welche Weise.

Es wurde gezeigt, dass eine mütterliche HCV-Infektion zu verschlechterten perinatalen und neonatalen Ergebnissen beiträgt, wenn keine vertikale Übertragung stattfindet. Es ist mit erhöhten Raten von intrauterinem Fruchttod, Frühgeburten, niedriger Geburtenrate, erhöhtem Risiko für unerwünschte neonatale neurologische Folgen, erhöhten Säuglingsernährungsschwierigkeiten und nachfolgender mütterlicher Unfruchtbarkeit verbunden.

Obwohl zwischen dem Ende des ersten Trimesters und der Entbindung genügend Zeit ist, um eine kurative Therapie während der Schwangerschaft durchzuführen, wurden keine Sicherheitsstudien in der Schwangerschaft durchgeführt. Daher wird diese Studie HCV-infizierten Müttern eine kurative DAA-Therapie mit der Festdosiskombination von Sofosbuvir/Velpatasvir (SOF/VEL) nach Beendigung des Stillens anbieten. Diese Kombination aus Sofosbuvir, einem Nukleotidinhibitor der NS5B-RNA-abhängigen RNA-Polymerase, und Velpatasvir, einem Inhibitor des NS5A-Transkriptionsaktivators, ist für die Behandlung der chronischen HCV-Infektion aufgrund der Genotypen 1 bis 6 zugelassen.

Angesichts der Lücken im Verständnis des Prüfarztes über vertikale HCV-Übertragungsraten, HCV-assoziierte perinatale Komplikationen und einen deutlichen Anstieg sowohl der Zahl der Frauen mit chronischer HCV-Infektion bei der Geburt als auch der Zahl der Kinder unter zwei Jahren, die positiv auf HCV getestet wurden, ist diese Studie wird dazu beitragen, den natürlichen Verlauf von HCV in der Schwangerschaft besser zu charakterisieren und letztendlich seine Eliminierung zu erleichtern, wenn Frauen im Rahmen der routinemäßigen gynäkologischen Versorgung auf chronisches HCV untersucht werden und ihnen vor der Empfängnis (oder als Teil der Schwangerschaftsvorsorge und wann) eine kurative Therapie angeboten wird Dosierung während der Schwangerschaft kann sicher durchgeführt werden).

Allen Teilnehmern wird nach der Entbindung und Beendigung des Stillens eine kurative Therapie mit Sofosbuvir/Velpatasvir (Epclusa®) angeboten. Probanden können jederzeit nach der Empfängnis bis zur 36. Schwangerschaftswoche eingeschrieben werden. Die Behandlung von Patientinnen in der Schwangerschaft erfolgt in Übereinstimmung mit den ACOG-Richtlinien und individueller klinischer Beurteilung, die Tests umfassen jedoch, sind aber nicht beschränkt auf, Tests auf HCV-Infektion, HIV-Infektion, HBV-Infektion, HSV-Infektion, Streptokokken-Kolonisierung der Gruppe B, HCV-Genotyp , HCV-Viruslast sowie Beurteilung der Leber- und Nierenfunktion. Das Staging der Leberfibrose muss innerhalb von 12 Monaten vor Beginn der SOF/VEL durchgeführt werden. Zu den akzeptablen Staging-Methoden gehören die transiente Elastographie oder die Leberbiopsie. Wenn eine Elastographie durchgeführt wird, muss sie aufgrund schwangerschaftsbedingter Veränderungen der Lebersteifigkeit entweder vor der Schwangerschaft oder mindestens 12 Wochen nach der Entbindung durchgeführt werden. Die Probanden werden während ihrer gesamten Schwangerschaft nach einem Zeitplan überwacht, der von ihren Geburtshelfern festgelegt wird. Daten aus klinischen Aufzeichnungen und Laboraufzeichnungen über die Schwangerschaft und Geburt der Teilnehmerinnen sowie die Krankenakte ihres Säuglings vom Kinderarzt des Säuglings von der Geburt bis zum Alter von 12 Monaten werden gesammelt. Nach der Entbindung werden die Säuglinge im Alter von 12, 24 und 48 Wochen untersucht, wobei bei jeder Untersuchung ein Test auf HCV-RNA durchgeführt wird. Vertikale Übertragung ist definiert als zwei positive HCV-RNA-PCR-Tests, mindestens einer vor dem 48-wöchigen Besuch und erneut beim 12-monatigen Nachsorge-Besuch des Säuglings. 24 Wochen nach der Entbindung beginnen die Teilnehmer mit der Therapie mit Sofosbuvir/Velpatasvir (SOF /VEL) einmal täglich für 12 Wochen. Die Therapie wird erst nach Beendigung des Stillens begonnen. Die Teilnehmer werden zu Beginn der SOF/VEL-Therapie, 4 und 8 Wochen nach Beginn der Therapie sowie 12 Wochen nach Abschluss der Therapie zur Bestimmung von SVR-12 untersucht. Bei jedem Besuch erfolgt eine quantitative Messung der HCV-RNA sowie eine Bewertung der Nieren- und Leberfunktion.