Overføring av kronisk hepatitt C under graviditet

Behandlingen av kronisk hepatitt C-virusinfeksjon har utviklet seg dramatisk de siste årene, med tilgjengeligheten av flere interferonfrie behandlingsregimer som resulterer i helbredelse hos over 95 % av behandlingsnaive individer med 8-12 ukers behandling. Til tross for disse fremskrittene er imidlertid naturhistorien og behandlingen av HCV fortsatt udefinert i flere populasjoner, inkludert graviditet. Spesielt er forekomsten av vertikal (mor til barn) overføring, perinatal og neonatal sykelighet, vurdering av sykdommens alvorlighetsgrad (fibrose) i svangerskapet og tidspunkt for behandling ikke godt forstått.

Minst 2,3 millioner mennesker i USA og 185 millioner mennesker over hele verden antas å ha kronisk HCV-infeksjon, men siden det ofte er asymptomatisk frem til utviklingen av leversykdom i sluttstadiet (ESLD), kan dette være en betydelig undervurdering. Mellom 2012 og 2014 økte HCV-deteksjonsraten blant kvinner i fertil alder med 22 % nasjonalt og over 200 % i Kentucky, mens andelen barn født av HCV-infiserte kvinner økte med 68 % nasjonalt og 128 % i Kentucky.

For øyeblikket, i USA, er den totale frekvensen av barn født av HCV-infiserte kvinner 3,4 per 1000 levendefødte, med den høyeste frekvensen i West Virginia, med 22,4 per 1 000 levendefødte kvinner hos HCV-infiserte kvinner. Totalt sett har antallet HCV-infiserte kvinner i reproduktiv alder doblet seg fra 2006 til 2014, med anslagsvis 29 000 HCV-infiserte fødende kvinner og 1700 spedbarn vertikalt smittet hvert år, ifølge tidligere estimater av vertikal overføring. Den sanne forekomsten av vertikal overføring av HCV er ukjent, selv om den oftest siterte metaanalysen rapporterte en gjennomsnittlig overføringsrate på 5,8 % hos HIV-negative kvinner og 10,8 % hos HIV-positive kvinner.

Tidspunktet for vertikal overføring er heller ikke godt karakterisert. Det er begrenset med data angående forløpet av kronisk hepatitt C under graviditet, HCV viral belastning ser ut til å toppe seg i tredje trimester. Både livmor- og peripartumoverføring ser ut til å være mulig, mens amming ikke ser ut til å være en risikofaktor. Det ser ut til at mellom 80 og 90 % av barn som får hepatitt C via vertikal overføring vil utvikle kronisk infeksjon. Men siden følgetilstander av infeksjon ikke er ofte observert i barndommen, og passende testing av utsatte barn er dårlig, er dette kanskje ikke en sann refleksjon av faktisk utbredelse.

De gjeldende AASLD/IDSA HCV-retningslinjene anbefaler at alle barn født av HCV-infiserte kvinner testes, men de spesifiserer ikke når eller på hvilken måte.

Maternal HCV-infeksjon har vist seg å bidra til forverrede perinatale og neonatale utfall i fravær av vertikal overføring. Det er assosiert med økte rater av intrauterin fosterdød, prematur fødsel, lav fødselsrate, økt risiko for uønskede neonatale nevrologiske utfall, økte ernæringsvansker hos spedbarn og påfølgende infertilitet hos mor.

Selv om det er tilstrekkelig tid mellom slutten av første trimester og fødselen til å gi kurativ behandling under graviditet, er det ikke utført sikkerhetsstudier under graviditet. Derfor vil denne studien tilby kurativ DAA-behandling til HCV-infiserte mødre med den faste dosekombinasjonen av sofosbuvir/velpatasvir (SOF/VEL) etter avsluttet amming. Denne kombinasjonen av sofosbuvir, en nukleotidhemmer av den NS5B RNA-avhengige RNA-polymerase, og velpatasvir, en hemmer av NS5A transkripsjonsaktivatoren, er godkjent for behandling av kronisk HCV-infeksjon på grunn av genotype 1 til 6.

Gitt hullene i etterforskerens forståelse av vertikale overføringshastigheter for HCV, HCV-assosierte perinatale komplikasjoner og markerte økninger i både antall kvinner med kronisk HCV-infeksjon som føder og antall barn under to år som tester positivt for HCV, vil bidra til både å bedre karakterisere den naturlige historien til HCV i svangerskapet og til slutt, for å lette elimineringen når kvinner screenes for kronisk HCV som en del av rutinemessig gynekologisk behandling og tilbys kurativ terapi før unnfangelse (eller som en del av svangerskapsomsorgen og når dosering under graviditet kan utføres trygt).

Alle deltakere vil få tilbud om kurativ behandling med sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa ®) etter fødsel og avsluttet amming. Personer kan registreres når som helst etter befruktning opp til 36 ukers svangerskap. Behandlingen av forsøkspersoner under graviditet vil være i samsvar med ACOG-retningslinjer og individuelle kliniske vurderinger, men testing vil inkludere, men ikke være begrenset til, testing for HCV-infeksjon, HIV-infeksjon, HBV-infeksjon, HSV-infeksjon, gruppe B Streptokokkkolonisering, HCV-genotype , HCV viral belastning, samt vurdering av lever- og nyrefunksjon. Stadieinndeling av leverfibrose må utføres innen 12 måneder før oppstart av SOF/VEL. Akseptable metoder for iscenesettelse inkluderer forbigående elastografi eller leverbiopsi. Hvis elastografi utføres, må det utføres enten før graviditet eller minst 12 uker etter fødsel, på grunn av graviditetsrelaterte endringer i leverstivhet. Forsøkspersonene vil bli fulgt etter en tidsplan som bestemmes av deres fødselshjelpere gjennom hele svangerskapet. Data fra kliniske og laboratoriejournaler om deltakernes graviditet og fødsel, og deres spedbarns journal fra spedbarnets barnelege fra fødsel til 12 måneders alder vil bli samlet inn. Etter fødselen vil spedbarn bli evaluert ved 12, 24 og 48 ukers alder, med testing for HCV RNA som skal innhentes ved hver evaluering. Vertikal overføring er definert som to positive HCV RNA PCR-tester, minst én før besøket på 48 uker, og igjen ved det 12-måneders oppfølgingsbesøket for spedbarn. Ved 24 uker etter fødselen vil deltakerne begynne behandlingen med sofosbuvir/velpatasvir (SOF) /VEL) én gang daglig i 12 uker. Behandlingen vil ikke starte før ammingen er avsluttet. Deltakerne vil bli evaluert ved oppstart av SOF/VEL-behandling, 4 og 8 uker etter oppstart av terapi, samt 12 uker etter fullført terapi for å bestemme SVR-12. Kvantitativ måling av HCV RNA vil bli innhentet ved hvert besøk, samt evaluering av nyre- og leverfunksjon.