Přenos chronické hepatitidy C v těhotenství

Léčba chronické infekce virem hepatitidy C v posledních letech dramaticky pokročila, přičemž jsou k dispozici četné léčebné režimy bez interferonu, které vedou k vyléčení u více než 95 % dosud neléčených jedinců s 8–12 týdny léčby. Navzdory těmto pokrokům však přirozená historie a léčba HCV zůstává v několika populacích, včetně těhotenství, nedefinována. Zejména nejsou dobře známy míry vertikálního přenosu (z matky na dítě), perinatální a neonatální morbidita, hodnocení závažnosti onemocnění (fibróza) v těhotenství a načasování léčby.

Nejméně 2,3 milionu lidí ve Spojených státech a 185 milionů lidí na celém světě má chronickou infekci HCV, ačkoli je často asymptomatická až do rozvoje konečného stádia jaterního onemocnění (ESLD), což může být významné podcenění. Mezi lety 2012 a 2014 se míra detekce HCV u žen ve fertilním věku zvýšila o 22 % na národní úrovni a o více než 200 % v Kentucky, zatímco podíl dětí narozených ženám infikovaným HCV se zvýšil o 68 % na národní úrovni a o 128 % v Kentucky.

V současné době je ve Spojených státech celkový počet dětí narozených ženám infikovaným HCV 3,4 na 1 000 živě narozených dětí, přičemž nejvyšší poměr je v Západní Virginii, kde 22,4 na 1 000 živě narozených dětí připadá na ženy infikované HCV. Celkově se počet žen v reprodukčním věku infikovaných HCV od roku 2006 do roku 2014 zdvojnásobil, přičemž podle dřívějších odhadů vertikálního přenosu se každý rok odhaduje 29 000 žen infikovaných HCV a 1 700 dětí vertikálně infikovaných. Skutečný výskyt vertikálního přenosu HCV není známo, ačkoli nejčastěji citovaná metaanalýza uvádí průměrnou míru přenosu 5,8 % u HIV-negativních žen a 10,8 % u HIV-pozitivních žen.

Časování vertikálního přenosu také není dobře charakterizováno. Údaje o průběhu chronické hepatitidy C během těhotenství jsou omezené, virová nálož HCV se zdá být nejvyšší během třetího trimestru. Zdá se, že je možný jak utero, tak peripartální přenos, zatímco kojení se nezdá být rizikovým faktorem. Zdá se, že u 80 až 90 % dětí, které získají hepatitidu C vertikálním přenosem, se vyvine chronická infekce. Protože však následky infekce nejsou v dětství běžně pozorovány a vhodné testování exponovaných dětí je nedostatečné, nemusí to být skutečným odrazem skutečné prevalence.

Současné směrnice AASLD/IDSA HCV doporučují testovat všechny děti narozené ženám infikovaným HCV, ale nespecifikují kdy a jakým způsobem.

Ukázalo se, že mateřská infekce HCV přispívá ke zhoršení perinatálních a neonatálních výsledků při absenci vertikálního přenosu. Je spojena se zvýšenou mírou intrauterinní smrti plodu, předčasným porodem, nízkou porodností, zvýšeným rizikem nepříznivých neonatálních neurologických výsledků, zvýšenými potížemi s výživou kojenců a následnou neplodností matky.

Přestože mezi koncem prvního trimestru a porodem je dostatek času k poskytnutí kurativní terapie během těhotenství, nebyly provedeny žádné studie bezpečnosti v těhotenství. Proto tato studie nabídne kurativní terapii DAA matkám infikovaným HCV s fixní kombinací sofosbuvir/velpatasvir (SOF/VEL) po ukončení kojení. Tato kombinace sofosbuviru, nukleotidového inhibitoru NS5B RNA-dependentní RNA polymerázy, a velpatasviru, inhibitoru aktivátoru transkripce NS5A, je schválena pro léčbu chronické HCV infekce způsobené genotypy 1 až 6.

Vzhledem k mezerám v chápání hodnot vertikálního přenosu HCV, perinatálních komplikací souvisejících s HCV a výraznému nárůstu jak počtu porodních žen s chronickou HCV infekcí, tak počtu dětí mladších dvou let s pozitivním testem na HCV, tato studie pomůže lépe charakterizovat přirozenou historii HCV v těhotenství a v konečném důsledku usnadní její eliminaci, když jsou ženy vyšetřovány na chronickou HCV v rámci rutinní gynekologické péče a je jim nabídnuta kurativní terapie před početím (nebo jako součást prenatální péče a při dávkování během těhotenství lze bezpečně provést).

Všem účastníkům bude po porodu a ukončení kojení nabídnuta kurativní terapie sofosbuvirem/velpatasvirem (Epclusa ®). Subjekty mohou být zapsány kdykoli po početí až do 36. týdne těhotenství. Léčba subjektů v těhotenství bude v souladu s pokyny ACOG a individuálním klinickým úsudkem, ale testování bude zahrnovat, ale není omezeno na, testování na infekci HCV, infekci HIV, infekci HBV, infekci HSV, kolonizaci streptokokem skupiny B, genotyp HCV , virovou nálož HCV, stejně jako hodnocení jaterních a renálních funkcí. Stanovení stádia jaterní fibrózy musí být provedeno do 12 měsíců před zahájením SOF/VEL. Přijatelné metody stagingu zahrnují přechodnou elastografii nebo jaterní biopsii. Pokud se provádí elastografie, musí být provedena buď před těhotenstvím, nebo alespoň 12 týdnů po porodu, kvůli změnám jaterní tuhosti souvisejícím s těhotenstvím. Subjekty budou během těhotenství sledovány podle plánu, který určí jejich poskytovatelé porodnické péče. Budou shromažďovány údaje z klinických a laboratorních záznamů o těhotenství a porodu účastnic a zdravotní záznam jejich dítěte od dětského lékaře dítěte od narození do 12 měsíců věku. Po porodu budou kojenci hodnoceni ve věku 12, 24 a 48 týdnů, přičemž při každém hodnocení bude provedeno testování na HCV RNA. Vertikální přenos je definován jako dva pozitivní HCV RNA PCR testy, alespoň jeden před návštěvou po 48 týdnech a znovu při následné 12měsíční návštěvě u kojence. 24 týdnů po porodu zahájí účastníci léčbu sofosbuvirem/velpatasvirem (SOF /VEL) jednou denně po dobu 12 týdnů. Léčba bude zahájena až po ukončení kojení. Účastníci budou hodnoceni při zahájení terapie SOF/VEL, 4 a 8 týdnů po zahájení terapie a také 12 týdnů po dokončení terapie pro stanovení SVR-12. Kvantitativní měření HCV RNA bude provedeno při každé návštěvě, stejně jako hodnocení funkce ledvin a jater.