Transmisión de la Hepatitis C Crónica en el Embarazo

El tratamiento de la infección crónica por el virus de la hepatitis C ha avanzado drásticamente en los últimos años, con la disponibilidad de múltiples regímenes de tratamiento sin interferón que dan como resultado la curación en más del 95 % de las personas sin tratamiento previo con 8 a 12 semanas de terapia. Sin embargo, a pesar de estos avances, la historia natural y el tratamiento del VHC siguen sin estar definidos en varias poblaciones, incluido el embarazo. En particular, no se comprenden bien las tasas de transmisión vertical (de madre a hijo), la morbilidad perinatal y neonatal, la evaluación de la gravedad de la enfermedad (fibrosis) en el embarazo y el momento del tratamiento.

Se cree que al menos 2,3 millones de personas en los Estados Unidos y 185 millones de personas en todo el mundo tienen infección crónica por el VHC, aunque como suele ser asintomática hasta el desarrollo de la enfermedad hepática en etapa terminal (ESLD), esto puede ser una subestimación significativa. Entre 2012 y 2014, la tasa de detección del VHC entre mujeres en edad fértil aumentó un 22 % a nivel nacional y más del 200 % en Kentucky, mientras que la proporción de niños nacidos de mujeres infectadas con el VHC aumentó un 68 % a nivel nacional y un 128 % en Kentucky.

Actualmente, en los Estados Unidos, la tasa general de niños nacidos de mujeres infectadas por el VHC es de 3,4 por 1000 nacidos vivos, con la tasa más alta en Virginia Occidental, con 22,4 por 1000 nacidos vivos de mujeres infectadas por el VHC. En general, el número de mujeres en edad reproductiva infectadas con el VHC se ha duplicado entre 2006 y 2014, con un estimado de 29 000 mujeres infectadas con el VHC que dan a luz y 1700 bebés infectados verticalmente cada año, según estimaciones previas de transmisión vertical. La verdadera incidencia de la transmisión vertical del VHC se desconoce, aunque el metanálisis citado con mayor frecuencia informó una tasa de transmisión media del 5,8 % en mujeres sin VIH y del 10,8 % en mujeres con VIH.

El momento de la transmisión vertical tampoco está bien caracterizado. Hay datos limitados sobre el curso de la hepatitis C crónica durante el embarazo, las cargas virales del VHC parecen alcanzar su punto máximo durante el tercer trimestre. Tanto la transmisión intrauterina como la periparto parecen posibles, mientras que la lactancia materna no parece ser un factor de riesgo. Parece que entre el 80 y el 90% de los niños que adquieren hepatitis C por transmisión vertical desarrollarán una infección crónica. Sin embargo, como las secuelas de la infección no se observan comúnmente en la infancia y las pruebas adecuadas de los niños expuestos son deficientes, esto puede no ser un reflejo fiel de la prevalencia real.

Las Directrices actuales de AASLD/IDSA HCV recomiendan que todos los niños nacidos de mujeres infectadas con HCV se hagan la prueba, pero no especifican cuándo ni de qué manera.

Se ha demostrado que la infección materna por VHC contribuye a empeorar los resultados perinatales y neonatales en ausencia de transmisión vertical. Se asocia con mayores tasas de muerte fetal intrauterina, parto prematuro, baja tasa de natalidad, mayor riesgo de resultados neurológicos neonatales adversos, mayores dificultades de alimentación infantil y la subsiguiente infertilidad materna.

Aunque hay suficiente tiempo entre el final del primer trimestre y el parto para proporcionar una terapia curativa durante el embarazo, no se han realizado estudios de seguridad en el embarazo. Por lo tanto, este estudio ofrecerá una terapia curativa con AAD a las madres infectadas por el VHC con la combinación de dosis fija de sofosbuvir/velpatasvir (SOF/VEL) después de la interrupción de la lactancia. Esta combinación de sofosbuvir, un inhibidor de nucleótidos de la ARN polimerasa dependiente de ARN NS5B, y velpatasvir, un inhibidor del activador transcripcional NS5A, está aprobada para el tratamiento de la infección crónica por VHC debida a los genotipos 1 a 6.

Dadas las brechas en la comprensión del investigador sobre las tasas de transmisión vertical del VHC, las complicaciones perinatales asociadas al VHC y los marcados aumentos tanto en el número de mujeres con infección crónica por el VHC que dan a luz como en el número de niños menores de dos años con resultados positivos para el VHC, este estudio ayudará a caracterizar mejor la historia natural del VHC en el embarazo y, en última instancia, a facilitar su eliminación cuando las mujeres sean examinadas para detectar el VHC crónico como parte de la atención ginecológica de rutina y se les ofrezca una terapia curativa antes de la concepción (o como parte de la atención prenatal y cuando la dosificación durante el embarazo se puede realizar con seguridad).

A todas las participantes se les ofrecerá terapia curativa con sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa ®) después del parto y el cese de la lactancia. Los sujetos pueden inscribirse en cualquier momento después de la concepción hasta las 36 semanas de gestación. El manejo de los sujetos en el embarazo estará de acuerdo con las pautas de ACOG y el juicio clínico individual, sin embargo, las pruebas incluirán, entre otras, pruebas de infección por VHC, infección por VIH, infección por VHB, infección por HSV, colonización por estreptococos del grupo B, genotipo de VHC , carga viral del VHC, así como evaluación de la función hepática y renal. La estadificación de la fibrosis hepática debe realizarse dentro de los 12 meses anteriores al inicio de SOF/VEL. Los métodos aceptables de estadificación incluyen la elastografía transitoria o la biopsia hepática. Si se realiza una elastografía, debe realizarse antes del embarazo o al menos 12 semanas después del parto, debido a los cambios en la rigidez hepática relacionados con el embarazo. Los sujetos serán seguidos en un horario determinado por sus proveedores de atención obstétrica durante todo el embarazo. Se recolectarán los datos de las historias clínicas y de laboratorio referentes al embarazo y parto de las participantes, y la historia clínica de su bebé por parte del pediatra del bebé desde el nacimiento hasta los 12 meses de edad. Después del parto, los bebés serán evaluados a las 12, 24 y 48 semanas de edad, y se realizarán pruebas de ARN del VHC en cada evaluación. La transmisión vertical se define como dos pruebas PCR de ARN del VHC positivas, al menos una antes de la visita de la semana 48 y nuevamente en la visita de seguimiento del bebé a los 12 meses. A las 24 semanas posteriores al parto, las participantes comenzarán la terapia con sofosbuvir/velpatasvir (SOF /VEL) una vez al día durante 12 semanas. La terapia no se iniciará hasta el cese de la lactancia. Los participantes serán evaluados al inicio de la terapia SOF/VEL, a las 4 y 8 semanas después de comenzar la terapia, así como a las 12 semanas posteriores a la finalización de la terapia para la determinación de SVR-12. Se obtendrá una medición cuantitativa del ARN del VHC en cada visita, así como una evaluación de la función renal y hepática.