Kontinuerlig versus intermitterende bolusfodring hos meget præmature spædbørn - Effekt på respiratorisk morbiditet (CONFER)

Patogenesen af ​​bronkopulmonal dysplasi (BPD) er kompleks og multifaktoriel. Som et resultat af for tidlig fødsel danner udviklingsstop i en kritisk periode med føtal lungeudvikling sammensat af mekaniske, oxidative og andre skader påført under neonatal respiratorisk behandling grundlaget for patogenesen. BPD påvirker op til 50 % af spædbørn med en fødselsvægt på under 1000 g. Mellem 2000 og 2009 varierede de årlige BPD-rater rapporteret af Vermont Oxford Network blandt spædbørn med meget lav fødselsvægt fra 26,2 % til 30,4 % uden nogen nedgang på trods af fremskridt inden for neonatalpleje. Svært ramte spædbørn kræver ofte langvarig ventilation, højt iltforbrug, alternative luftveje og adskillige potente lægemidler i løbet af de første par måneder til år af deres liv. Høje dødelighedsrater, neuroudviklingsforsinkelser, respiratorisk morbiditet og vækstsvigt er forbundet med BPD.

Behandling af svær BPD med eller uden pulmonal hypertension er udfordrende. Forlængelse af graviditeten i lyset af for tidlig fødsel, behandling af perinatale infektioner, forøgelse af pulmonal modenhed med kortikosteroider, fornuftig iltforbrug, lungebeskyttende ventilation og optimering af ernæring for at fremme vækst er vigtige og veletablerede foranstaltninger til at forebygge eller modificere udviklingen af ​​den kroniske lungesygdom .

Det er almindeligt at finde spædbørn med BPD, der også har betydelige symptomer på refluks. Gastroøsofageal refluks (GER) er en velkendt komorbiditet blandt præmature og tidligere præmature på kronisk ventilation, hvoraf mange fortsætter med at kræve kirurgisk fundoplikation for at stoppe refluksen og dermed forhindre yderligere lungeskade. Nogle har rapporteret dramatisk respiratorisk forbedring efter opløsning af GER. I de tidlige dage af en for tidligt født baby med åndedrætsbesvær er GER almindelig og tavs. Blandt spædbørn er diagnose af patologisk GER fra en godartet en vanskelig. Mange neonatale intensivafdelinger (NICU'er) vil kun undersøge for GER, når de står over for moderat til svær BPD for at opnå bedre respiratorisk symptomkontrol. GER er imidlertid ikke blevet undersøgt godt som en faktor, der udløser udviklingen af ​​BPD blandt VLBW-nyfødte. Dette er undersøgelsens fokus.

Aspiration af maveindhold i lungen er et udbredt fænomen hos mekanisk ventilerede for tidligt fødte børn. I dyremodeller af gastrisk aspiration ændrede gastriske partikler lungemekanikken, øgede pulmonale inflammatoriske celler, frigav pro-inflammatoriske mediatorer og inaktiverede overfladeaktivt stof. Udvikling af bakteriel lungebetændelse er en velkendt komplikation efter aspiration af maveindhold. Forskerne antager, at gentagne aspirationer ville forværre og fremskynde en inflammatorisk reaktion i lungen, som endelig vil føre til BPD. Derudover forstærker iltmedierede skader og mekanisk ventilation lungeskade på grund af aspiration. Logisk, hvis GER og aspiration kunne minimeres, kunne det mindske forekomsten og sværhedsgraden af ​​BPD.

Bestemt placering af babyen, lille mængde fodertilvækst, at holde nøje øje med fodertolerancen er praktiske måder at forbedre fodertolerancen og reducere GER. Den intermitterende bolus intra-gastriske fodringsmetode bruges almindeligvis til at fodre for tidligt fødte børn. Andre alternativer er kontinuerlig intragastrisk (fodervolumen infunderes langsomt i maven over et par timer gennem nasogastrisk sonde) og kontinuerlig transpylorisk fodring (ernæringssonde passerer ud over maven til tolvfingertarmen, og fodervolumen infunderes langsomt over timer). Transpylorisk kontinuerlig fodring sammenlignet med intermitterende gastrisk bolusfodring har vist sig at reducere behovet for ventilationsstøtte hos spædbørn med ekstremt lav fødselsvægt (ELBW), muligvis via dens effekt med at minimere GER. I denne undersøgelse udviklede ingen af ​​de babyer, der modtog transpylorisk fodring, signifikant BPD, og ​​desuden forbedrede babyer med signifikant BPD sig efter skift til transpylorisk metode. Transpyloriske ernæringsrør er imidlertid udfordrende at indsætte, og tarmperforering er en ualmindelig, men betydelig negativ virkning. Denne fodringsmetode er heller ikke fysiologisk, da den går uden om maven. Det er stadig uvist, om kontinuert gastrisk fodring, som er let at administrere og sikrere, ville give nogle af fordelene ved kontinuerlig transpylorisk fodring frem for intermitterende gastrisk fodring.

En Cochrane-gennemgang i 2011 af kontinuerlig intra-gastrisk versus intermitterende bolus intra-gastrisk fodring til for tidligt fødte spædbørn fandt modstridende resultater og var ude af stand til at komme med anbefalinger vedrørende fordele og risici ved disse fodringsmetoder. Kliniske resultater af interesse fra disse forsøg var relateret til vækst, fodringstolerance og gastrointestinale komplikationer. Cochrane-gennemgangen fandt vigtigere ingen signifikant forskel i somatisk vækst og forekomst af nekrotiserende enterocolitis (NEC) mellem begge fodringsmetoder. En anden Cochrane-gennemgang i 2014 identificerede ikke nogen randomiseret undersøgelse, der evaluerede virkningerne af kontinuert versus intermitterende bolus intragastrisk sondeernæring på gastroøsofageal reflukssygdom hos præmature spædbørn og spædbørn med lav fødselsvægt og mente, at veldesignede og tilstrækkeligt drevne forsøg er nødvendige i dette Mark. Der var heller ingen undersøgelser, der sammenlignede effekten af ​​ovenstående fodringsmetoder på respiratoriske resultater.

Forsøgsmål

Formål: At sammenligne effekten af ​​intermitterende bolus versus kontinuerlig intragastrisk fodring på forekomsten og sværhedsgraden af ​​BPD hos spædbørn med meget lav fødselsvægt (≤ 1250 gram).

Hypotese: Kontinuerlig fodring (CF) minimerer tavs GER og mikro-aspiration og reducerer derved forekomsten og sværhedsgraden af ​​bronkopulmonal dysplasi (BPD) hos højrisikospædbørn sammenlignet med intermitterende bolusfodring (BF).

Statistiske overvejelser

Prøvestørrelsesberegning: baseret på 2015-data fra Singapore National Very-Low-Birth-Weight (VLBW) Infant Network for spædbørn ≤ 1250 gram, dødeligheden var 12,9 % og BPD-raten (defineret som enhver ilttilskud eller enhver respiratorisk støtte ved 36 år) uger efter undfangelsesalderen) var 29,4 %. Den sammensatte primære udfaldsrate var således 42,3%. For en reduktion af primær udfaldsfrekvens fra 45 % til 22,5 % med en type 1 fejlrate på 5 % og en styrke på 80 % kræves en stikprøvestørrelse på 68 spædbørn i hver arm, hvilket giver en samlet stikprøvestørrelse på 136 spædbørn.