Continue versus intermitterende bolusvoeding bij zeer premature baby's - effect op respiratoire morbiditeit (CONFER)

De pathogenese van bronchopulmonale dysplasie (BPD) is complex en multifactorieel. Als gevolg van vroeggeboorte vormt ontwikkelingsstilstand tijdens een kritieke periode van foetale longontwikkeling, verergerd door mechanische, oxidatieve en andere verwondingen opgelopen tijdens neonatale ademhalingszorg, de basis van pathogenese. BPD treft tot 50% van de baby's met een geboortegewicht van minder dan 1000 g. Tussen 2000 en 2009, ondanks de vooruitgang in de neonatale zorg, varieerden de jaarlijkse BPD-percentages gerapporteerd door Vermont Oxford Network onder zuigelingen met een zeer laag geboortegewicht van 26,2% tot 30,4% zonder enige achteruitgang. Ernstig getroffen baby's hebben gedurende de eerste paar maanden tot jaren van hun leven vaak langdurige beademing, een hoog zuurstofverbruik, een alternatieve luchtweg en verschillende krachtige medicijnen nodig. Hoge sterftecijfers, neurologische ontwikkelingsachterstand, respiratoire morbiditeit en groeistoornissen worden in verband gebracht met BPS.

Behandeling van ernstige BPS met of zonder pulmonale hypertensie is een uitdaging. Het verlengen van de zwangerschap bij vroeggeboorte, het behandelen van perinatale infecties, het vergroten van de rijpheid van de longen met corticosteroïden, verstandig zuurstofgebruik, longbeschermende ventilatie en het optimaliseren van voeding om de groei te bevorderen, zijn belangrijke en gevestigde maatregelen om de voortgang van de chronische longziekte te voorkomen of te wijzigen. .

Het is gebruikelijk dat baby's met BPS ook significante symptomen van reflux hebben. Gastro-oesofageale reflux (GER) is een bekende comorbiditeit bij prematuren en ex-pretermen bij chronische beademing, van wie velen chirurgische fundoplicatie nodig hebben om de reflux te stoppen en zo verdere longschade te voorkomen. Sommigen hebben een dramatische verbetering van de ademhaling gemeld na het verdwijnen van GER. In de vroege dagen van een te vroeg geboren baby met ademnood is GER gebruikelijk en stil. Bij zuigelingen is de diagnose van pathologische GER van een goedaardige moeilijk. Veel neonatale intensive care-afdelingen (NICU's) zouden alleen voor GER onderzoeken wanneer ze worden geconfronteerd met matige tot ernstige BPS om een ​​betere controle van de ademhalingssymptomen te bereiken. GER is echter niet goed bestudeerd als een factor die de ontwikkeling van BPS bij VLBW-pasgeborenen versnelt. Dit is de focus van de studie.

Aspiratie van maaginhoud in de long is een wijdverbreid fenomeen bij mechanisch beademde te vroeg geboren baby's. In diermodellen van maagaspiratie veranderden maagdeeltjes de pulmonale mechanica, verhoogden pulmonale ontstekingscellen, lieten pro-inflammatoire mediatoren vrij en maakten oppervlakteactieve stoffen geïnactiveerd. Ontwikkeling van bacteriële pneumonie is een algemeen erkende complicatie na aspiratie van de maaginhoud. De onderzoekers veronderstellen dat herhaalde aspiraties een ontstekingsreactie in de long zouden verergeren en versnellen die uiteindelijk zou leiden tot BPS. Bovendien versterken zuurstofgemedieerde schade en mechanische ventilatie longbeschadiging als gevolg van aspiratie. Logischerwijs, als GER en aspiratie tot een minimum zouden kunnen worden beperkt, zou dit de incidentie en ernst van BPS kunnen verminderen.

Bepaalde positionering van de baby, een kleine hoeveelheid voer, het nauwlettend in de gaten houden van de voedingstolerantie zijn praktische manieren om de voedingstolerantie te verbeteren en GER te verminderen. De intermitterende bolus intra-gastrische voedingsmethode wordt vaak gebruikt om te vroeg geboren baby's te voeden. Andere alternatieven zijn continue intragastrische voeding (het voedingsvolume wordt langzaam in de maag toegediend gedurende een paar uur via de neussonde) en continue transpylorische voeding (de voedingssonde gaat voorbij de maag naar de twaalfvingerige darm en het voedingsvolume wordt langzaam toegediend gedurende uren). Transpylorische continue voeding in vergelijking met intermitterende maagbolusvoeding blijkt de behoefte aan beademingsondersteuning bij zuigelingen met een extreem laag geboortegewicht (ELBW) aanzienlijk te verminderen, mogelijk door het effect van het minimaliseren van GER. In deze studie ontwikkelde geen van de baby's die transpylorische voeding kregen een significante borderline-stoornis en bovendien verbeterden baby's met significante borderline-stoornis na het overschakelen op transpylorische voeding. Transpylorische voedingssondes zijn echter een uitdaging om in te brengen, en darmperforatie is een ongewoon maar significant nadelig effect. Deze voedingsmethode is ook niet fysiologisch omdat het de maag omzeilt. Het valt nog te bezien of continue maagvoedingen, die gemakkelijk kunnen worden toegediend en veiliger zijn, enkele voordelen zouden opleveren van continue transpylorische voedingen ten opzichte van intermitterende maagvoeding.

Een Cochrane-review in 2011 van continue intra-gastrische versus intermitterende bolus intra-gastrische voeding voor premature baby's vond tegenstrijdige resultaten en kon geen aanbevelingen doen met betrekking tot de voordelen en risico's van deze voedingsmethoden. Klinische uitkomsten van deze onderzoeken waren gerelateerd aan groei, voedingstolerantie en gastro-intestinale complicaties. De Cochrane-review vond belangrijk geen significant verschil in somatische groei en incidentie van necrotiserende enterocolitis (NEC) tussen beide voedingsmethoden. Een andere Cochrane-review in 2014 identificeerde geen gerandomiseerde studie die de effecten evalueerde van continue versus intermitterende bolus intragastrische sondevoeding op gastro-oesofageale refluxziekte bij te vroeg geboren baby's en baby's met een laag geboortegewicht en meende dat goed opgezette en voldoende krachtige onderzoeken nodig zijn in deze veld. Er waren ook geen studies die het effect van de bovenstaande voedingsmethoden op de ademhalingsuitkomsten vergeleken.

Proef doelstellingen

Doel: Vergelijken van het effect van intermitterende bolus versus continue intra-gastrische voeding op de incidentie en ernst van BPS bij zuigelingen met een zeer laag geboortegewicht (≤ 1250 gram).

Hypothese: Continue voeding (CF) minimaliseert stille GER en micro-aspiratie, waardoor de incidentie en ernst van bronchopulmonale dysplasie (BPD) bij zuigelingen met een hoog risico wordt verminderd in vergelijking met intermitterende bolusvoeding (BF).

Statistische overwegingen

Berekening van de steekproefomvang: gebaseerd op gegevens uit 2015 van het Singapore National Very-Low-Birth-Weight (VLBW) Infant Network voor baby's ≤ 1250 gram, het sterftecijfer was 12,9% en het BPD-percentage (gedefinieerd als elke zuurstofsuppletie of enige ademhalingsondersteuning bij 36 weken post-conceptionele leeftijd) was 29,4%. Het samengestelde primaire uitkomstpercentage was dus 42,3%. Voor een reductie van het primaire uitkomstpercentage van 45% naar 22,5%, met een type 1-foutpercentage van 5% en een vermogen van 80%, is een steekproefomvang van 68 baby's in elke arm vereist, wat een totale steekproefomvang van 136 baby's oplevert.