Jatkuva vs. ajoittainen bolusruokinta hyvin keskosilla – Vaikutus hengitystiesairauksiin (CONFER)

Bronkopulmonaarisen dysplasian (BPD) patogeneesi on monimutkainen ja monitekijäinen. Ennenaikaisen synnytyksen seurauksena kehityspysähdys sikiön keuhkojen kehityksen kriittisen ajanjakson aikana yhdistettynä mekaanisiin, oksidatiivisiin ja muihin vastasyntyneen hengityshoidon aikana syntyneisiin vammoihin muodostaa patogeneesin perustan. BPD vaikuttaa jopa 50 prosenttiin lapsista, joiden syntymäpaino on alle 1000 g. Vuodesta 2000 vuoteen 2009 vastasyntyneiden hoidon edistymisestä huolimatta Vermont Oxford Networkin raportoimat vuotuiset BPD-luvut erittäin pienipainoisten vauvojen keskuudessa vaihtelivat 26,2 prosentista 30,4 prosenttiin ilman laskua. Vakavasti sairaat lapset tarvitsevat usein pitkäaikaista ventilaatiota, runsaasti hapen käyttöä, vaihtoehtoisia hengitysteitä ja useita tehokkaita lääkkeitä elämänsä ensimmäisten kuukausien tai vuosien aikana. BPD:hen liittyy korkea kuolleisuus, hermoston kehityksen viivästyminen, hengitysteiden sairastuminen ja kasvuhäiriö.

Vaikean BPD:n hoito keuhkoverenpainetaudin kanssa tai ilman sitä on haastavaa. Raskauden pidentäminen ennenaikaisen synnytyksen yhteydessä, perinataalisten infektioiden hoito, keuhkojen kypsyyden lisääminen kortikosteroideilla, järkevä hapen käyttö, keuhkoja suojaava ventilaatio ja ravinnon optimointi kasvun edistämiseksi ovat tärkeitä ja vakiintuneita toimenpiteitä kroonisen keuhkosairauden etenemisen ehkäisemiseksi tai muokkaamiseksi. .

On yleistä, että pikkulapsilla, joilla on BPD, on myös merkittäviä refluksioireita. Gastroesofageaalinen refluksi (GER) on hyvin tunnettu rinnakkaissairaus keskosten ja ennenaikaisten keskosten keskuudessa kroonisessa ventilaatiossa, joista monet vaativat edelleen kirurgista fundoplikaatiota refluksin pysäyttämiseksi, mikä estää keuhkojen lisävaurioita. Jotkut ovat raportoineet dramaattisesta hengityksen paranemisesta GER:n ratkeamisen jälkeen. Hengitysvaikeuksista kärsivän keskosen alkuaikoina GER on yleinen ja hiljainen. Imeväisillä patologisen GER:n diagnosointi hyvänlaatuisesta on vaikeaa. Monet vastasyntyneiden tehohoitoyksiköt (NICU:t) tutkisivat GER:tä vain silloin, kun he kohtaavat kohtalaisen tai vaikean BPD:n, jotta hengitysoireiden hallinta olisi parempi. GER:tä ei kuitenkaan ole tutkittu hyvin tekijänä, joka saattaisi aikaan BPD:n kehittymisen VLBW-vastasyntyneiden keskuudessa. Tämä on tutkimuksen painopiste.

Mahalaukun sisällön imeytyminen keuhkoihin on laajalle levinnyt ilmiö koneellisesti ventiloiduilla keskosilla. Mahaaspiraation eläinmalleissa mahahiukkaset muuttivat keuhkojen mekaniikkaa, lisäsivät keuhkojen tulehdussoluja, vapauttivat tulehdusta edistäviä välittäjäaineita ja inaktivoivat pinta-aktiivista ainetta. Bakteerikeuhkokuumeen kehittyminen on hyvin tunnettu komplikaatio mahalaukun sisällön aspiraation jälkeen. Tutkijat olettavat, että toistuvat aspiraatiot pahentaisivat ja kiihdyttäisivät tulehdusvastetta keuhkoissa, mikä lopulta johtaisi BPD:hen. Lisäksi happivälitteiset vauriot ja mekaaninen ventilaatio lisäävät aspiraatiosta johtuvia keuhkovaurioita. Loogisesti, jos GER ja aspiraatio voitaisiin minimoida, se voisi vähentää BPD:n ilmaantuvuutta ja vakavuutta.

Vauvan tietty asento, pieni ruokintalisäys, ruokinnan sietokyvyn tarkka seuraaminen ovat käytännöllisiä tapoja parantaa ruokintasietokykyä ja vähentää GER:tä. Jaksottaista mahalaukun sisäistä bolusruokintamenetelmää käytetään yleisesti keskosten ruokkimiseen. Muita vaihtoehtoja ovat jatkuva mahalaukunsisäinen (ruokintamäärä infusoidaan hitaasti vatsaan parin tunnin aikana nenämahaletkun kautta) ja jatkuva transpylorinen ruokinta (ruokintaletku kulkee mahalaukun yli pohjukaissuoleen ja rehumäärää infusoidaan hitaasti tuntien kuluessa). Jatkuvan transpylorisen ruokinnan on havaittu vähentävän merkittävästi hengitystukitarpeita äärimmäisen pienipainoisilla (ELBW) vauvoilla verrattuna jaksoittaiseen mahalaukun bolusruokintaan, mahdollisesti GER minimoivan vaikutuksensa ansiosta. Tässä tutkimuksessa yksikään transpylorista ruokintaa saaneista vauvoista ei kehittänyt merkittävää BPD:tä ja lisäksi vauvoilla, joilla oli merkittävä BPD, parantui transpyloriseen menetelmään siirtymisen jälkeen. Transpyloriset syöttöletkut ovat kuitenkin haastavia asentaa, ja suolen perforaatio on harvinainen, mutta merkittävä haittavaikutus. Tämä ruokintamenetelmä ei myöskään ole fysiologinen, koska se ohittaa mahalaukun. Nähtäväksi jää, antaisivatko jatkuvat mahalaukun ruokinta, joka on helposti annettava ja turvallisempi, joitain jatkuvan transpylorisen ruokinnan etuja jaksoittaiseen maharuokintaan verrattuna.

Vuonna 2011 tehdyssä Cochrane-arvioinnissa keskosten jatkuvasta mahansisäisestä ja ajoittaisesta mahansisäisestä bolusruokinnasta löytyi ristiriitaisia ​​tuloksia, eikä se kyennyt antamaan suosituksia näiden ruokintamenetelmien hyödyistä ja riskeistä. Näiden kokeiden kiinnostavat kliiniset tulokset liittyivät kasvuun, ruokinnan sietokykyyn ja maha-suolikanavan komplikaatioihin. Cochrane-katsauksessa ei havaittu merkittävää eroa somaattisessa kasvussa ja nekrotisoivan enterokoliitin (NEC) ilmaantumisessa kummankaan ruokintatavan välillä. Toisessa Cochrane-katsauksessa vuonna 2014 ei tunnistettu satunnaistettua tutkimusta, jossa arvioitiin jatkuvan ja ajoittaisen mahansisäisen letkun syöttämisen vaikutuksia gastroesofageaaliseen refluksitautiin keskosilla ja pienipainoisilla vauvoilla, ja katsottiin, että tässä tarvitaan hyvin suunniteltuja ja riittävän tehokkaita tutkimuksia. ala. Myöskään tutkimuksia, joissa olisi verrattu yllä olevien ruokintamenetelmien vaikutusta hengitystuloksiin, ei ole tehty.

Kokeen tavoitteet

Tavoite: Vertaa ajoittaisen boluksen ja jatkuvan mahalaukunsisäisen ruokinnan vaikutusta BPD:n esiintyvyyteen ja vaikeusasteeseen erittäin alhaisen syntymäpainon (≤ 1250 grammaa) imeväisillä.

Hypoteesi: Jatkuva ruokinta (CF) minimoi hiljaisen GER:n ja mikroaspiraation vähentäen siten bronkopulmonaalisen dysplasian (BPD) ilmaantuvuutta ja vakavuutta suuren riskin imeväisillä verrattuna jaksoittaiseen bolusruokintaan (BF).

Tilastolliset näkökohdat

Otoskoon laskelma: perustuen Singaporen kansallisen VLBW-Infant Networkin vuoden 2015 tietoihin ≤ 1250 grammaa painaville pikkulapsille, kuolleisuus oli 12,9 % ja BPD-aste (määritelty happilisäksi tai hengitystukeksi 36-vuotiaana) viikkoa hedelmöittymisen jälkeen) oli 29,4 %. Näin ollen yhdistetty ensisijainen tulosprosentti oli 42,3 %. Ensisijaisen tulosprosentin pienentämiseksi 45 %:sta 22,5 %:iin, tyypin 1 virhetasolla 5 % ja teholla 80 %, vaaditaan otoskoko, joka on 68 vauvaa kummassakin käsivarressa, jolloin kokonaisotoskoko on 136 vauvaa.