Ciągłe kontra przerywane karmienie bolusem u bardzo wcześniaków - wpływ na chorobowość układu oddechowego (CONFER)

Patogeneza dysplazji oskrzelowo-płucnej (BPD) jest złożona i wieloczynnikowa. W wyniku przedwczesnego porodu zatrzymanie rozwoju w krytycznym okresie rozwoju płuc płodu, połączone z urazami mechanicznymi, oksydacyjnymi i innymi urazami doznanymi podczas opieki nad oddychaniem noworodka, stanowi podstawę patogenezy. BPD dotyka do 50% niemowląt z masą urodzeniową poniżej 1000 g. W latach 2000-2009, pomimo postępów w opiece neonatologicznej, roczne wskaźniki BPD zgłaszane przez Vermont Oxford Network wśród niemowląt z bardzo niską masą urodzeniową wahały się od 26,2% do 30,4% bez żadnego spadku. Ciężko dotknięte niemowlęta często wymagają przedłużonej wentylacji, wysokiego zużycia tlenu, alternatywnych dróg oddechowych i kilku silnych leków w ciągu pierwszych kilku miesięcy do lat ich życia. Wysokie wskaźniki śmiertelności, opóźnienie rozwoju neurologicznego, zachorowalność na choroby układu oddechowego i zaburzenia wzrostu są związane z BPD.

Leczenie ciężkiej BPD z nadciśnieniem płucnym lub bez niego jest trudne. Przedłużanie ciąży w obliczu przedwczesnego porodu, leczenie infekcji okołoporodowych, zwiększanie dojrzałości płuc za pomocą kortykosteroidów, rozsądne stosowanie tlenu, wentylacja chroniąca płuca i optymalizacja odżywiania w celu pobudzenia wzrostu to ważne i dobrze ugruntowane środki zapobiegania lub modyfikowania postępu przewlekłej choroby płuc .

Często zdarza się, że niemowlęta z BPD mają również znaczące objawy refluksu. Refluks żołądkowo-przełykowy (GER) jest dobrze znaną chorobą współistniejącą wśród wcześniaków i byłych wcześniaków przewlekle wentylowanych, z których wiele wymaga chirurgicznej fundoplikacji w celu zatrzymania refluksu, zapobiegając w ten sposób dalszemu uszkodzeniu płuc. Niektórzy donosili o dramatycznej poprawie układu oddechowego po ustąpieniu GER. We wczesnych dniach wcześniaka z zaburzeniami oddychania GER jest powszechny i ​​cichy. Wśród niemowląt rozpoznanie patologicznego GER od łagodnego jest trudne. Wiele oddziałów intensywnej terapii noworodków (NICU) badałoby GER tylko w przypadku umiarkowanej lub ciężkiej BPD, aby uzyskać lepszą kontrolę objawów ze strony układu oddechowego. Jednak GER nie został dobrze zbadany jako czynnik przyspieszający rozwój BPD wśród noworodków z VLBW. Na tym koncentruje się badanie.

Aspiracja treści żołądkowej do płuc jest powszechnym zjawiskiem u wcześniaków wentylowanych mechanicznie. W zwierzęcych modelach aspiracji treści żołądkowej cząstki stałe w żołądku zmieniały mechanikę płuc, zwiększały liczbę komórek zapalnych w płucach, uwalniały mediatory prozapalne i inaktywowały środek powierzchniowo czynny. Dobrze poznanym powikłaniem po aspiracji treści żołądkowej jest rozwój bakteryjnego zapalenia płuc. Badacze wysuwają hipotezę, że powtarzające się aspiracje zaostrzają i przyspieszają reakcję zapalną w płucach, prowadząc ostatecznie do BPD. Ponadto uszkodzenia wywołane tlenem i wentylacja mechaniczna nasilają uszkodzenie płuc w wyniku aspiracji. Logicznie rzecz biorąc, gdyby udało się zminimalizować GER i aspirację, mogłoby to zmniejszyć częstość występowania i nasilenie BPD.

Pewne ułożenie dziecka, małe przyrosty objętości pokarmu, baczna obserwacja tolerancji pokarmu to praktyczne sposoby poprawy tolerancji karmienia i zmniejszenia GER. Karmienie dożołądkowe w bolusie przerywanym jest powszechnie stosowane do karmienia wcześniaków. Inne alternatywy to ciągłe karmienie dożołądkowe (pokarm jest powoli podawany do żołądka przez kilka godzin przez sondę nosowo-żołądkową) i ciągłe karmienie przezodźwiernikowe (rurka do karmienia przechodzi przez żołądek do dwunastnicy, a objętość pokarmu jest podawana powoli przez kilka godzin). Stwierdzono, że ciągłe karmienie przezodźwiernikowe w porównaniu z przerywanym karmieniem bolusem żołądkowym znacznie zmniejsza wymagania dotyczące wspomagania wentylacji u niemowląt z bardzo niską masą urodzeniową (ELBW), prawdopodobnie dzięki efektowi minimalizacji GER. W tym badaniu u żadnego z dzieci karmionych przez odźwiernik nie rozwinęła się istotna BPD, a ponadto dzieci ze znacznym BPD poprawiły się po przejściu na metodę przezodźwiernikową. Przezodźwiernikowe rurki do karmienia są jednak trudne do wprowadzenia, a perforacja jelita jest rzadkim, ale znaczącym działaniem niepożądanym. Ta metoda karmienia również nie jest fizjologiczna, ponieważ omija żołądek. Okaże się, czy ciągłe karmienie żołądkowe, które jest łatwe do podawania i bezpieczniejsze, przyniosłoby niektóre korzyści ciągłego karmienia przez odźwiernik w porównaniu z przerywanym karmieniem żołądkowym.

Przegląd Cochrane z 2011 r. dotyczący ciągłego karmienia dożołądkowego w porównaniu z przerywanym bolusem dożołądkowym wcześniaków wykazał sprzeczne wyniki i nie był w stanie sformułować zaleceń dotyczących korzyści i zagrożeń związanych z tymi metodami karmienia. Interesujące wyniki kliniczne tych badań były związane ze wzrostem, tolerancją karmienia i powikłaniami żołądkowo-jelitowymi. Przegląd Cochrane, co ważne, nie wykazał istotnej różnicy we wzroście somatycznym i częstości występowania martwiczego zapalenia jelit (NEC) między metodami żywienia. W innym przeglądzie Cochrane z 2014 roku nie zidentyfikowano żadnego badania z randomizacją, w którym oceniano wpływ karmienia przez sondę dożołądkową w bolusie ciągłym i przerywanym na chorobę refluksową przełyku u wcześniaków i noworodków z niską masą urodzeniową. pole. Nie przeprowadzono również badań porównujących wpływ powyższych metod żywienia na stan układu oddechowego.

Cele próby

Cel: Porównanie wpływu przerywanego bolusa i ciągłego karmienia dożołądkowego na częstość występowania i ciężkość BPD u niemowląt z bardzo niską masą urodzeniową (≤ 1250 gramów).

Hipoteza: Karmienie ciągłe (CF) minimalizuje cichy GER i mikroaspirację, zmniejszając w ten sposób częstość występowania i nasilenie dysplazji oskrzelowo-płucnej (BPD) u niemowląt wysokiego ryzyka w porównaniu z przerywanym karmieniem bolusem (BF).

Względy statystyczne

Obliczenie liczebności próby: na podstawie danych z 2015 roku z Singapore National Very-Low-Birth-Weight (VLBW) Infant Network dla niemowląt o masie ciała ≤ 1250 gramów, śmiertelność wyniosła 12,9%, a wskaźnik BPD (zdefiniowany jako jakakolwiek suplementacja tlenem lub wspomaganie oddychania w wieku 36 tygodni po zapłodnieniu) wyniósł 29,4%. Zatem złożony wskaźnik pierwotnych wyników wyniósł 42,3%. W celu zmniejszenia wskaźnika wyników pierwotnych z 45% do 22,5%, przy poziomie błędu typu 1 wynoszącym 5% i mocy 80%, wymagana jest wielkość próby 68 niemowląt w każdym ramieniu, co daje łączną wielkość próby 136 niemowląt.