Alimentation en bolus continue versus intermittente chez les nourrissons très prématurés - Effet sur la morbidité respiratoire (CONFER)

La pathogenèse de la dysplasie bronchopulmonaire (DBP) est complexe et multifactorielle. À la suite d'une naissance prématurée, l'arrêt du développement pendant une période critique du développement pulmonaire fœtal, aggravé par des blessures mécaniques, oxydatives et autres subies pendant les soins respiratoires néonatals, constitue la base de la pathogenèse. Le trouble borderline touche jusqu'à 50 % des nourrissons dont le poids à la naissance est inférieur à 1 000 g. Entre 2000 et 2009, malgré les progrès des soins néonataux, les taux annuels de TPL signalés par le Vermont Oxford Network chez les nourrissons de très faible poids à la naissance ont varié de 26,2 % à 30,4 % sans aucune baisse. Les nourrissons gravement touchés ont souvent besoin d'une ventilation prolongée, d'une forte consommation d'oxygène, de voies respiratoires alternatives et de plusieurs médicaments puissants au cours des premiers mois, voire des premières années de leur vie. Des taux de mortalité élevés, un retard de développement neurologique, une morbidité respiratoire et un retard de croissance sont associés au trouble borderline.

Le traitement du trouble borderline sévère avec ou sans hypertension pulmonaire est difficile. Prolonger la grossesse face à un travail prématuré, traiter les infections périnatales, augmenter la maturité pulmonaire avec des corticostéroïdes, utiliser judicieusement l'oxygène, ventiler les poumons et optimiser la nutrition pour favoriser la croissance sont des mesures importantes et bien établies pour prévenir ou modifier la progression de la maladie pulmonaire chronique .

Il est courant de trouver des nourrissons atteints de TPL présentant également des symptômes importants de reflux. Le reflux gastro-oesophagien (RGO) est une comorbidité bien connue chez les prématurés et les ex-prétermes sous ventilation chronique, dont beaucoup nécessitent une fundoplication chirurgicale pour arrêter le reflux, empêchant ainsi d'autres lésions pulmonaires. Certains ont signalé une amélioration respiratoire spectaculaire après la résolution du RGO. Dans les premiers jours d'un bébé prématuré souffrant de détresse respiratoire, le RGO est courant et silencieux. Chez les nourrissons, le diagnostic d'un RGO pathologique à partir d'un RGO bénin est difficile. De nombreuses unités néonatales de soins intensifs (USIN) n'enquêtent sur le RGO que lorsqu'elles sont confrontées à un trouble borderline modéré à sévère pour obtenir un meilleur contrôle des symptômes respiratoires. Cependant, le RGO n'a pas été bien étudié en tant que facteur précipitant le développement du trouble borderline chez les nouveau-nés TLBW. C'est l'objet de l'étude.

L'aspiration du contenu gastrique dans les poumons est un phénomène répandu chez les prématurés ventilés mécaniquement. Dans les modèles animaux d'aspiration gastrique, les particules gastriques ont modifié la mécanique pulmonaire, augmenté les cellules inflammatoires pulmonaires, libéré des médiateurs pro-inflammatoires et inactivé le surfactant. Le développement d'une pneumonie bactérienne est une complication bien connue après l'aspiration du contenu gastrique. Les enquêteurs émettent l'hypothèse que des aspirations répétées aggraveraient et accéléreraient une réponse inflammatoire dans les poumons menant finalement au trouble borderline. De plus, les dommages médiés par l'oxygène et la ventilation mécanique potentialisent les lésions pulmonaires dues à l'aspiration. Logiquement, si le RGO et l'aspiration pouvaient être minimisés, cela pourrait diminuer l'incidence et la gravité du trouble borderline.

Un certain positionnement du bébé, un petit volume d'augmentation de l'alimentation, une surveillance étroite de la tolérance à l'alimentation sont des moyens pratiques d'améliorer la tolérance à l'alimentation et de réduire le TBS. La méthode d'alimentation intra-gastrique par bolus intermittent est couramment utilisée pour nourrir les bébés prématurés. D'autres alternatives sont l'alimentation intra-gastrique continue (le volume d'alimentation est lentement infusé dans l'estomac pendant quelques heures par la sonde nasogastrique) et l'alimentation transpylorique continue (la sonde d'alimentation passe au-delà de l'estomac jusqu'au duodénum et le volume d'alimentation est lentement infusé pendant des heures). L'alimentation continue transpylorique, par rapport à l'alimentation intermittente en bolus gastrique, s'est avérée réduire de manière significative les besoins d'assistance ventilatoire chez les nourrissons de très faible poids de naissance (ELBW), peut-être via son effet de minimisation du TBS. Dans cette étude, aucun des bébés qui ont reçu une alimentation transpylorique n'a développé de BPD significatif et en plus les bébés avec un BPD significatif se sont améliorés après être passés à la méthode transpylorique. Les sondes d'alimentation transpyloriques sont cependant difficiles à insérer et la perforation intestinale est un effet indésirable rare mais significatif. Cette méthode d'alimentation n'est pas non plus physiologique car elle contourne l'estomac. Il reste à voir si les aliments gastriques continus, qui sont facilement administrés et plus sûrs, offriraient certains des avantages des aliments transpyloriques continus par rapport à l'alimentation gastrique intermittente.

Une revue Cochrane en 2011 sur l'alimentation intra-gastrique continue par rapport à l'alimentation intra-gastrique en bolus intermittent pour les prématurés a trouvé des résultats contradictoires et n'a pas été en mesure de faire des recommandations concernant les avantages et les risques de ces méthodes d'alimentation. Les résultats cliniques d'intérêt de ces essais étaient liés à la croissance, à la tolérance alimentaire et aux complications gastro-intestinales. Il est important de noter que la revue Cochrane n'a trouvé aucune différence significative dans la croissance somatique et l'incidence de l'entérocolite nécrosante (NEC) entre les deux méthodes d'alimentation. Une autre revue Cochrane en 2014 n'a identifié aucun essai randomisé évaluant les effets de l'alimentation par sonde intragastrique en bolus continu versus intermittent sur le reflux gastro-œsophagien chez les prématurés et les nourrissons de faible poids à la naissance et a estimé que des essais bien conçus et de puissance adéquate sont nécessaires dans ce domaine. champ. Il n'y avait pas non plus d'études comparant l'effet des méthodes d'alimentation ci-dessus sur les résultats respiratoires.

Objectifs de l'essai

Objectif : Comparer l'effet d'un bolus intermittent par rapport à une alimentation intra-gastrique continue sur l'incidence et la gravité de la DBP chez les nourrissons de très faible poids à la naissance (≤ 1250 grammes).

Hypothèse : L'alimentation continue (CF) minimise le RGO silencieux et la micro-aspiration, réduisant ainsi l'incidence et la gravité de la dysplasie bronchopulmonaire (DBP) chez les nourrissons à haut risque par rapport à l'alimentation intermittente en bolus (BF).

Considérations statistiques

Calcul de la taille de l'échantillon : sur la base des données de 2015 du réseau national des nourrissons de très faible poids à la naissance (VLBW) de Singapour pour les nourrissons ≤ 1 250 grammes, le taux de mortalité était de 12,9 % et le taux de trouble borderline (défini comme toute supplémentation en oxygène ou toute assistance respiratoire à 36 ans). semaines après l'âge de la conception) était de 29,4 %. Ainsi, le taux de résultat primaire composite était de 42,3 %. Pour une réduction du taux de résultat primaire de 45 % à 22,5 %, avec un taux d'erreur de type 1 de 5 % et une puissance de 80 %, une taille d'échantillon de 68 nourrissons dans chaque bras est requise, ce qui donne une taille d'échantillon totale de 136 nourrissons.