Kontinuerlig versus intermitterende bolusmating hos svært premature spedbarn – Effekt på respirasjonssykdom (CONFER)

Patogenesen til bronkopulmonal dysplasi (BPD) er kompleks og multifaktoriell. Som et resultat av for tidlig fødsel danner utviklingsstans i en kritisk periode med fosterets lungeutvikling sammensatt av mekaniske, oksidative og andre skader påført under neonatal respirasjonsbehandling grunnlaget for patogenesen. BPD påvirker opptil 50 % av spedbarn med fødselsvekt under 1000 g. Mellom 2000 og 2009, til tross for fremgang i neonatalomsorgen, varierte årlige BPD-rater rapportert av Vermont Oxford Network blant spedbarn med svært lav fødselsvekt fra 26,2 % til 30,4 % uten noen nedgang. Alvorlig berørte spedbarn krever ofte langvarig ventilasjon, høyt oksygenbruk, alternative luftveier og flere potente medisiner i løpet av de første månedene til årene av livet. Høy dødelighet, nevroutviklingsforsinkelse, respirasjonssykelighet og vekstsvikt er assosiert med BPD.

Behandling av alvorlig BPD med eller uten pulmonal hypertensjon er utfordrende. Forlengelse av svangerskapet i møte med for tidlig fødsel, behandling av perinatale infeksjoner, forsterkning av pulmonal modenhet med kortikosteroider, fornuftig oksygenbruk, lungebeskyttende ventilasjon og optimalisering av ernæring for å fremme vekst er viktige og veletablerte tiltak for å forhindre eller modifisere utviklingen av den kroniske lungesykdommen. .

Det er vanlig å finne at spedbarn med BPD også har betydelige symptomer på refluks. Gastroøsofageal refluks (GER) er en velkjent komorbiditet blant premature og eks-premature på kronisk ventilasjon, hvorav mange fortsetter å kreve kirurgisk fundoplikasjon for å stoppe refluksen og dermed forhindre ytterligere lungeskade. Noen har rapportert dramatisk respirasjonsforbedring etter oppløsning av GER. I de tidlige dagene av en premature baby med pustebesvær, er GER vanlig og stille. Blant spedbarn er diagnose av patologisk GER fra en godartet en vanskelig. Mange neonatale intensivavdelinger (NICUs) vil undersøke for GER bare når de står overfor moderat til alvorlig BPD for å oppnå bedre respiratorisk symptomkontroll. GER har imidlertid ikke blitt studert godt som en faktor som utløser utviklingen av BPD blant VLBW-nyfødte. Dette er fokus for studien.

Aspirasjon av mageinnhold inn i lungen er et utbredt fenomen hos mekanisk ventilerte premature spedbarn. I dyremodeller av gastrisk aspirasjon endret gastriske partikler lungemekanikken, økte pulmonale inflammatoriske celler, frigjorde pro-inflammatoriske mediatorer og inaktiverte overflateaktivt middel. Utvikling av bakteriell lungebetennelse er en velkjent komplikasjon etter aspirasjon av mageinnhold. Etterforskerne antar at gjentatte aspirasjoner vil forverre og akselerere en inflammatorisk respons i lungen som til slutt fører til BPD. I tillegg forsterker oksygenformidlet skade og mekanisk ventilasjon lungeskade på grunn av aspirasjon. Logisk, hvis GER og aspirasjon kunne minimeres, kan det redusere forekomsten og alvorlighetsgraden av BPD.

Viss plassering av babyen, lite volum av fôrtilvekst, å følge nøye med på fôretoleransen er praktiske måter å forbedre fôringoleransen på og redusere GER. Den intermitterende bolus-intra-gastriske ernæringsmetoden brukes ofte til å mate premature babyer. Andre alternativer er kontinuerlig intragastrisk (fôrvolumet infunderes sakte i magen over et par timer gjennom nasogastrisk sonde) og kontinuerlig transpylorisk fôring (ernæringssonde passerer utover magesekken til tolvfingertarmen og fôrvolumet infunderes sakte over timer). Transpylorisk kontinuerlig fôring sammenlignet med intermitterende gastrisk bolusfôring, har vist seg å redusere behovet for respiratorstøtte betydelig hos spedbarn med ekstremt lav fødselsvekt (ELBW), muligens via dens effekt med å minimere GER. I denne studien utviklet ingen av babyene som fikk transpylorisk fôring signifikant BPD, og ​​i tillegg forbedret babyer med signifikant BPD seg etter bytte til transpylorisk metode. Transpyloriske ernæringsrør er imidlertid utfordrende å sette inn, og tarmperforering er en uvanlig, men betydelig bivirkning. Denne fôringsmetoden er heller ikke fysiologisk da den går utenom magen. Det gjenstår å se om kontinuerlig gastrisk fôring, som er lett administrert og sikrere, vil gi noen av fordelene med kontinuerlig transpylorisk fôring fremfor periodisk gastrisk fôring.

En Cochrane-gjennomgang i 2011 av kontinuerlig intragastrisk versus intermitterende bolus intragastrisk fôring for premature spedbarn fant motstridende resultater, og var ikke i stand til å gi anbefalinger angående fordelene og risikoene ved disse fôringsmetodene. Kliniske resultater av interesse fra disse studiene var relatert til vekst, mattoleranse og gastrointestinale komplikasjoner. Cochrane-gjennomgangen fant viktigere at ingen signifikant forskjell i somatisk vekst og forekomst av nekrotiserende enterokolitt (NEC) mellom noen av fôringsmetodene. En annen Cochrane-gjennomgang i 2014 identifiserte ingen randomisert studie som evaluerte effekten av kontinuerlig versus intermitterende bolus-intragastrisk sondeernæring på gastroøsofageal reflukssykdom hos premature spedbarn og spedbarn med lav fødselsvekt, og mente at det er behov for godt utformede og tilstrekkelig drevne studier i dette. felt. Det var heller ingen studier som sammenlignet effekten av de ovennevnte fôringsmetodene på respiratoriske utfall.

Prøvemål

Mål: Å sammenligne effekten av intermitterende bolus versus kontinuerlig intragastrisk fôring på forekomsten og alvorlighetsgraden av BPD hos spedbarn med svært lav fødselsvekt (≤ 1250 gram).

Hypotese: Kontinuerlig fôring (CF) minimerer stille GER og mikro-aspirasjon, og reduserer derved forekomsten og alvorlighetsgraden av bronkopulmonal dysplasi (BPD) hos spedbarn med høy risiko sammenlignet med intermitterende bolusfôring (BF).

Statistiske betraktninger

Beregning av prøvestørrelse: basert på 2015-data fra Singapore National Very-Low-Birth-Weight (VLBW) Infant Network for spedbarn ≤ 1250 gram, dødeligheten var 12,9 % og BPD-raten (definert som oksygentilskudd eller respirasjonsstøtte ved 36 år) uker etter unnfangelse) var 29,4 %. Dermed var den sammensatte primære utfallsraten 42,3 %. For en reduksjon av primær utfallsfrekvens fra 45 % til 22,5 %, med en type 1 feilrate på 5 % og en styrke på 80 %, kreves en prøvestørrelse på 68 spedbarn i hver arm, noe som gir en total prøvestørrelse på 136 spedbarn.