Kontinuální versus přerušované bolusové krmení u velmi předčasně narozených kojenců – vliv na respirační morbiditu (CONFER)

Patogeneze bronchopulmonální dysplazie (BPD) je komplexní a multifaktoriální. V důsledku předčasného porodu je základem patogeneze zástava vývoje během kritického období vývoje plic plodu spojená s mechanickými, oxidativními a jinými poraněními utrpěnými během neonatální respirační péče. BPD postihuje až 50 % kojenců s porodní hmotností nižší než 1000 g. Mezi lety 2000 a 2009, navzdory pokroku v neonatální péči, se roční míra BPD uváděná Vermont Oxford Network mezi kojenci s velmi nízkou porodní hmotností pohybovala od 26,2 % do 30,4 % bez jakéhokoli poklesu. Těžce postižení kojenci často vyžadují prodlouženou ventilaci, vysokou spotřebu kyslíku, alternativní dýchací cesty a několik účinných léků během prvních několika měsíců až let jejich života. S BPD je spojena vysoká úmrtnost, opoždění neurovývoje, respirační morbidita a selhání růstu.

Léčba těžké BPD s nebo bez plicní hypertenze je náročná. Prodloužení těhotenství tváří v tvář předčasnému porodu, léčba perinatálních infekcí, augmentace plicní zralosti pomocí kortikosteroidů, uvážlivé používání kyslíku, plicní ochranná ventilace a optimalizace výživy pro podporu růstu jsou důležitá a dobře zavedená opatření k prevenci nebo změně postupu chronického onemocnění plic. .

Je běžné, že děti s BPD mají také významné příznaky refluxu. Gastroezofageální reflux (GER) je dobře známou komorbiditou mezi nedonošenými a bývalými nedonošenými na chronické ventilaci, z nichž mnozí vyžadují chirurgickou fundoplikaci k zastavení refluxu, čímž se zabrání dalšímu poškození plic. Někteří hlásili dramatické zlepšení dýchání po vyřešení GER. V prvních dnech předčasně narozeného dítěte s respirační tísní je GER běžná a tichá. U kojenců je diagnostika patologického GER z benigního GER obtížná. Mnoho neonatálních jednotek intenzivní péče (NICU) by vyšetřovalo GER pouze tehdy, když čelí středně těžké až těžké BPD, aby bylo dosaženo lepší kontroly respiračních symptomů. GER však nebyl dobře studován jako faktor urychlující rozvoj BPD u novorozenců VLBW. To je těžiště studia.

Aspirace žaludečního obsahu do plic je rozšířeným jevem u mechanicky ventilovaných předčasně narozených dětí. Na zvířecích modelech žaludeční aspirace žaludeční částice změnily plicní mechaniku, zvýšily plicní zánětlivé buňky, uvolnily prozánětlivé mediátory a inaktivovaly povrchově aktivní látku. Rozvoj bakteriální pneumonie je dobře známou komplikací po aspiraci žaludečního obsahu. Vyšetřovatelé předpokládají, že opakované aspirace by zhoršily a urychlily zánětlivou reakci v plicích, která by nakonec vedla k BPD. Poškození zprostředkované kyslíkem a mechanická ventilace navíc potencují poškození plic v důsledku aspirace. Logicky, pokud by bylo možné minimalizovat GER a aspiraci, mohlo by to snížit výskyt a závažnost BPD.

Určité umístění dítěte, malý objem přírůstku krmení, bedlivé sledování tolerance krmení jsou praktické způsoby, jak zlepšit toleranci krmení a snížit GER. Ke krmení předčasně narozených dětí se běžně používá intermitentní bolusová intragastrická výživa. Dalšími alternativami jsou kontinuální intragastrické (objem krmiva je pomalu vstřikován do žaludku během několika hodin nazogastrickou sondou) a kontinuální transpylorické krmení (vyživovací sonda prochází za žaludkem do dvanáctníku a objem krmiva je pomalu podáván v průběhu hodin). Bylo zjištěno, že transpylorické kontinuální krmení ve srovnání s přerušovaným žaludečním bolusovým krmením významně snižuje požadavky na ventilační podporu u kojenců s extrémně nízkou porodní hmotností (ELBW), pravděpodobně díky svému účinku na minimalizaci GER. V této studii se u žádného z dětí, které dostávaly transpylorické krmení, nevyvinula významná BPD a navíc se u dětí s významnou BPD po přechodu na transpylorickou metodu zlepšila. Transpylorické vyživovací sondy se však obtížně zavádějí a perforace střeva je neobvyklým, ale významným nepříznivým účinkem. Tento způsob krmení také není fyziologický, protože obchází žaludek. Zbývá zjistit, zda kontinuální žaludeční krmení, které je snadno podáváno a bezpečnější, by poskytlo některé z výhod kontinuálního transpylorického krmení oproti přerušovanému žaludečnímu krmení.

Cochranův přehled v roce 2011 o kontinuálním intragastrickém versus přerušovaném bolusovém intragastrickém krmení předčasně narozených dětí zjistil rozporuplné výsledky a nebyl schopen poskytnout doporučení týkající se přínosů a rizik těchto způsobů krmení. Klinické výsledky, které byly předmětem zájmu z těchto studií, souvisely s růstem, tolerancí krmení a gastrointestinálními komplikacemi. Cochranův přehled důležitým způsobem nezjistil žádný významný rozdíl v somatickém růstu a incidenci nekrotizující enterokolitidy (NEC) mezi oběma způsoby krmení. Jiný Cochranův přehled v roce 2014 neidentifikoval žádnou randomizovanou studii, která by hodnotila účinky kontinuálního bolusového podávání intragastrické sondy oproti intermitentnímu bolusovému podávání intragastrické sondy na gastroezofageální refluxní chorobu u předčasně narozených dětí a kojenců s nízkou porodní hmotností, a domnívala se, že v tomto jsou zapotřebí dobře navržené a adekvátně podporované studie. pole. Nebyly provedeny žádné studie, které by porovnávaly účinek výše uvedených způsobů krmení na respirační výsledky.

Cíle zkoušky

Cíl: Porovnat účinek intermitentního bolusu versus kontinuální intragastrické výživy na výskyt a závažnost BPD u kojenců s velmi nízkou porodní hmotností (≤ 1250 gramů).

Hypotéza: Kontinuální krmení (CF) minimalizuje tichý GER a mikroaspiraci, čímž snižuje výskyt a závažnost bronchopulmonální dysplazie (BPD) u vysoce rizikových kojenců ve srovnání s intermitentním bolusovým krmením (BF).

Statistické úvahy

Výpočet velikosti vzorku: na základě údajů z roku 2015 ze Singapurské národní sítě pro kojence s velmi nízkou porodní hmotností (VLBW) pro kojence ≤ 1250 gramů, úmrtnost byla 12,9 % a míra BPD (definovaná jako jakákoli suplementace kyslíkem nebo jakákoli podpora dýchání ve 36 letech týdnů po početí) byl 29,4 %. Složená primární výsledná míra tedy byla 42,3 %. Pro snížení primárního výsledného procenta ze 45 % na 22,5 %, s chybovostí 1. typu 5 % a mocninou 80 %, je zapotřebí velikost vzorku 68 kojenců v každém rameni, což dává celkovou velikost vzorku 136 kojenců.