Kontinuierliche vs. intermittierende Bolusfütterung bei sehr frühgeborenen Säuglingen – Auswirkung auf die respiratorische Morbidität (CONFER)

Die Pathogenese der bronchopulmonalen Dysplasie (BPD) ist komplex und multifaktoriell. Als Folge einer Frühgeburt bildet ein Entwicklungsstillstand während einer kritischen Phase der fetalen Lungenentwicklung, der durch mechanische, oxidative und andere Verletzungen, die während der neonatalen Beatmungspflege erlitten werden, verstärkt wird, die Grundlage der Pathogenese. BPD betrifft bis zu 50 % der Säuglinge mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1000 g. Zwischen 2000 und 2009 schwankten die vom Vermont Oxford Network gemeldeten jährlichen BPD-Raten bei Säuglingen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht trotz Fortschritten in der Neugeborenenversorgung zwischen 26,2 % und 30,4 %, ohne dass es zu einem Rückgang kam. Schwer betroffene Säuglinge benötigen in den ersten Monaten bis Jahren ihres Lebens häufig eine verlängerte Beatmung, einen hohen Sauerstoffverbrauch, alternative Atemwege und mehrere wirksame Medikamente. Hohe Sterblichkeitsraten, neurologische Entwicklungsverzögerung, respiratorische Morbidität und Wachstumsstörungen werden mit BPD in Verbindung gebracht.

Die Behandlung schwerer BPD mit oder ohne pulmonale Hypertonie ist eine Herausforderung. Die Verlängerung der Schwangerschaft angesichts vorzeitiger Wehen, die Behandlung von perinatalen Infektionen, die Verbesserung der Lungenreife mit Kortikosteroiden, der vernünftige Sauerstoffeinsatz, die lungenprotektive Beatmung und die wachstumsfördernde Ernährungsoptimierung sind wichtige und etablierte Maßnahmen, um das Fortschreiten der chronischen Lungenerkrankung zu verhindern oder zu modifizieren .

Es ist üblich, dass Säuglinge mit BPD auch signifikante Refluxsymptome aufweisen. Gastroösophagealer Reflux (GER) ist eine bekannte Komorbidität bei Frühgeborenen und Ex-Frühgeborenen unter chronischer Beatmung, von denen viele eine chirurgische Fundoplikatio benötigen, um den Reflux zu stoppen und so weitere Lungenschäden zu verhindern. Einige haben eine dramatische Verbesserung der Atemwege nach Auflösung von GER berichtet. In den frühen Tagen eines Frühgeborenen mit Atemnot ist GER häufig und leise. Bei Säuglingen ist die Diagnose einer pathologischen GER von einer gutartigen schwierig. Viele Neugeborenen-Intensivstationen (NICUs) würden nur dann auf GER untersuchen, wenn sie mit mittelschwerer bis schwerer BPD konfrontiert sind, um eine bessere Kontrolle der Atemwegssymptome zu erreichen. GER wurde jedoch nicht gut als Faktor untersucht, der die Entwicklung von BPD bei VLBW-Neugeborenen auslöst. Dies ist der Schwerpunkt der Studie.

Aspiration von Mageninhalt in die Lunge ist ein weit verbreitetes Phänomen bei maschinell beatmeten Frühgeborenen. In Tiermodellen zur Magenaspiration veränderten Magenpartikel die Lungenmechanik, vermehrten Lungenentzündungszellen, setzten entzündungsfördernde Mediatoren frei und inaktivierten Surfactant. Die Entwicklung einer bakteriellen Pneumonie ist eine bekannte Komplikation nach Aspiration von Mageninhalt. Die Forscher vermuten, dass wiederholtes Aspirationen eine Entzündungsreaktion in der Lunge verschlimmern und beschleunigen würden, die schließlich zu BPD führen würde. Zusätzlich potenzieren sauerstoffvermittelte Schäden und mechanische Beatmung die Lungenschädigung durch Aspiration. Wenn GER und Aspiration minimiert werden könnten, könnte dies logischerweise die Inzidenz und den Schweregrad von BPD verringern.

Eine bestimmte Positionierung des Babys, kleine Futterzunahmen und eine genaue Überwachung der Futtertoleranz sind praktische Möglichkeiten, die Futtertoleranz zu verbessern und GER zu reduzieren. Die intragastrische Fütterungsmethode mit intermittierendem Bolus wird üblicherweise verwendet, um Frühgeborene zu füttern. Andere Alternativen sind die kontinuierliche intragastrische Ernährung (das Nahrungsvolumen wird langsam über einige Stunden durch die Magensonde in den Magen infundiert) und die kontinuierliche transpylorische Ernährung (die Ernährungssonde verläuft über den Magen hinaus zum Zwölffingerdarm und das Nahrungsvolumen wird langsam über Stunden infundiert). Es wurde festgestellt, dass die kontinuierliche transpylorische Ernährung im Vergleich zur intermittierenden Magen-Bolus-Ernährung den Bedarf an Beatmungsunterstützung bei Säuglingen mit extrem niedrigem Geburtsgewicht (ELBW) signifikant reduziert, möglicherweise über die Wirkung der Minimierung von GER. In dieser Studie entwickelte keines der Babys, die transpylorisch gefüttert wurden, eine signifikante BPD, und zusätzlich verbesserte sich der Zustand von Babys mit signifikanter BPD nach dem Wechsel zur transpylorischen Methode. Transpylorische Ernährungssonden sind jedoch schwierig einzuführen, und eine Darmperforation ist eine seltene, aber signifikante Nebenwirkung. Diese Fütterungsmethode ist auch nicht physiologisch, da sie den Magen umgeht. Es bleibt abzuwarten, ob die kontinuierliche Magenernährung, die einfach zu verabreichen und sicherer ist, einige der Vorteile der kontinuierlichen transpylorischen Ernährung gegenüber der intermittierenden Magenernährung bieten würde.

Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2011 zur kontinuierlichen intragastrischen versus intermittierenden intragastrischen Bolusernährung für Frühgeborene ergab widersprüchliche Ergebnisse und konnte keine Empfehlungen zu den Vorteilen und Risiken dieser Ernährungsmethoden abgeben. Interessante klinische Ergebnisse dieser Studien bezogen sich auf Wachstum, Fütterungstoleranz und gastrointestinale Komplikationen. Der Cochrane-Review fand vor allem keinen signifikanten Unterschied im somatischen Wachstum und der Inzidenz von nekrotisierender Enterokolitis (NEC) zwischen beiden Fütterungsmethoden. Ein weiterer Cochrane-Review aus dem Jahr 2014 identifizierte keine randomisierte Studie, die die Wirkungen von kontinuierlicher versus intermittierender intragastrischer Bolussondenernährung auf die gastroösophageale Refluxkrankheit bei Frühgeborenen und Säuglingen mit niedrigem Geburtsgewicht bewertete, und meinte, dass gut konzipierte und ausreichend aussagekräftige Studien in diesem Zusammenhang erforderlich sind Feld. Es gab auch keine Studien, die die Wirkung der oben genannten Fütterungsmethoden auf die respiratorischen Ergebnisse verglichen.

Versuchsziele

Ziel: Vergleich der Wirkung von intermittierendem Bolus versus kontinuierlicher intragastrischer Ernährung auf das Auftreten und die Schwere von BPD bei Säuglingen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht (≤ 1250 Gramm).

Hypothese: Kontinuierliche Ernährung (CF) minimiert stille GER und Mikroaspiration, wodurch die Inzidenz und Schwere der bronchopulmonalen Dysplasie (BPD) bei Säuglingen mit hohem Risiko im Vergleich zur intermittierenden Bolusernährung (BF) reduziert wird.

Statistische Überlegungen

Berechnung der Stichprobengröße: Basierend auf Daten aus dem Jahr 2015 des Singapore National Very-Low-Birth-Weight (VLBW) Infant Network für Säuglinge ≤ 1250 Gramm betrug die Sterblichkeitsrate 12,9 % und die BPD-Rate (definiert als jede Sauerstoffergänzung oder jede Atemunterstützung bei 36 Wochen nach der Empfängnis) betrug 29,4 %. Somit betrug die kombinierte primäre Ergebnisrate 42,3 %. Für eine Reduktion der primären Ergebnisrate von 45 % auf 22,5 % mit einer Fehlerquote 1. Art von 5 % und einer Aussagekraft von 80 % ist eine Stichprobengröße von 68 Säuglingen in jedem Arm erforderlich, was eine Gesamtstichprobengröße von 136 Säuglingen ergibt.