Alimentação em Bolus Contínua versus Intermitente em Bebês Muito Prematuros - Efeito na Morbidade Respiratória (CONFER)

A patogênese da displasia broncopulmonar (DBP) é complexa e multifatorial. Como resultado do nascimento prematuro, a interrupção do desenvolvimento durante um período crítico do desenvolvimento pulmonar fetal, agravada por lesões mecânicas, oxidativas e outras, sofridas durante os cuidados respiratórios neonatais, forma a base da patogênese. A DBP afeta até 50% das crianças com peso ao nascer inferior a 1.000 g. Entre 2000 e 2009, apesar do avanço dos cuidados neonatais, as taxas anuais de DBP relatadas pela Vermont Oxford Network entre recém-nascidos de muito baixo peso variaram de 26,2% a 30,4%, sem qualquer declínio. Bebês gravemente afetados geralmente requerem ventilação prolongada, alto uso de oxigênio, vias aéreas alternativas e vários medicamentos potentes durante os primeiros meses a anos de suas vidas. Altas taxas de mortalidade, atraso no neurodesenvolvimento, morbidade respiratória e déficit de crescimento estão associados à DBP.

O tratamento da DBP grave com ou sem hipertensão pulmonar é um desafio. Prolongar a gravidez diante do trabalho de parto prematuro, tratar infecções perinatais, aumentar a maturidade pulmonar com corticosteróides, uso criterioso de oxigênio, ventilação protetora pulmonar e otimizar a nutrição para promover o crescimento são medidas importantes e bem estabelecidas para prevenir ou modificar o progresso da doença pulmonar crônica .

É comum encontrar bebês com DBP também apresentando sintomas significativos de refluxo. O refluxo gastroesofágico (RGE) é uma comorbidade bem conhecida entre prematuros e ex-prematuros em ventilação crônica, muitos dos quais necessitam de fundoplicatura cirúrgica para interromper o refluxo, evitando assim mais danos pulmonares. Alguns relataram melhora respiratória dramática após a resolução do RGE. Nos primeiros dias de um bebê prematuro com desconforto respiratório, o RGE é comum e silencioso. Entre os lactentes, o diagnóstico de RGE patológico de benigno é difícil. Muitas unidades de terapia intensiva neonatal (UTINs) investigariam o RGE apenas quando confrontadas com DBP moderada a grave para obter melhor controle dos sintomas respiratórios. No entanto, o RGE não foi bem estudado como um fator que precipita o desenvolvimento de DBP entre neonatos MBP. Este é o foco do estudo.

A aspiração de conteúdo gástrico para o pulmão é um fenômeno generalizado em prematuros ventilados mecanicamente. Em modelos animais de aspiração gástrica, as partículas gástricas alteraram a mecânica pulmonar, aumentaram as células inflamatórias pulmonares, liberaram mediadores pró-inflamatórios e inativaram o surfactante. O desenvolvimento de pneumonia bacteriana é uma complicação bem reconhecida após a aspiração do conteúdo gástrico. Os investigadores levantam a hipótese de que aspirações repetidas agravariam e acelerariam uma resposta inflamatória no pulmão, levando finalmente à DBP. Além disso, os danos mediados pelo oxigênio e a ventilação mecânica potencializam a lesão pulmonar devido à aspiração. Logicamente, se o RGE e a aspiração pudessem ser minimizados, isso poderia diminuir a incidência e a gravidade da DBP.

Determinado posicionamento do bebê, pequeno volume de incremento de alimentação, observação rigorosa da tolerância à alimentação são formas práticas de melhorar a tolerância à alimentação e reduzir o RGE. O método de alimentação intragástrica em bolus intermitente é comumente usado para alimentar bebês prematuros. Outras alternativas são a alimentação intragástrica contínua (o volume da alimentação é infundido lentamente no estômago ao longo de algumas horas através da sonda nasogástrica) e a alimentação transpilórica contínua (a sonda de alimentação passa além do estômago até o duodeno e o volume da alimentação é infundido lentamente ao longo de horas). Verificou-se que a alimentação contínua transpilórica, em comparação com a alimentação em bolus gástrico intermitente, reduz significativamente os requisitos de suporte ventilatório em recém-nascidos de extremo baixo peso (ELBW), possivelmente por meio de seu efeito de minimizar o RGE. Neste estudo, nenhum dos bebês que receberam alimentação transpilórica desenvolveu DBP significativa e, além disso, bebês com DBP significativa melhoraram após a mudança para o método transpilórico. Os tubos de alimentação transpilórica, no entanto, são difíceis de inserir, e a perfuração intestinal é um efeito adverso incomum, mas significativo. Este método de alimentação também não é fisiológico, pois contorna o estômago. Resta saber se a alimentação gástrica contínua, que é facilmente administrada e mais segura, produziria algumas das vantagens da alimentação transpilórica contínua sobre a alimentação gástrica intermitente.

Uma revisão da Cochrane em 2011 sobre alimentação intragástrica contínua versus bolus intermitente para bebês prematuros encontrou resultados conflitantes e não foi capaz de fazer recomendações sobre os benefícios e riscos desses métodos de alimentação. Os resultados clínicos de interesse desses estudos foram relacionados ao crescimento, tolerância alimentar e complicações gastrointestinais. A revisão Cochrane não encontrou nenhuma diferença significativa no crescimento somático e na incidência de enterocolite necrosante (NEC) entre os métodos de alimentação. Outra revisão da Cochrane em 2014 não identificou nenhum estudo randomizado que avaliasse os efeitos da alimentação por sonda intragástrica em bolus contínuo versus intermitente na doença do refluxo gastroesofágico em bebês prematuros e com baixo peso ao nascer e opinou que estudos bem desenhados e com poder adequado são necessários neste campo. Também não houve estudos comparando o efeito dos métodos de alimentação acima nos resultados respiratórios.

Objetivos do teste

Objetivo: Comparar o efeito de bolus intermitente versus alimentação intragástrica contínua na incidência e gravidade da DBP em recém-nascidos de muito baixo peso (≤ 1250 gramas).

Hipótese: A alimentação contínua (CF) minimiza o RGE silencioso e a microaspiração, reduzindo assim a incidência e a gravidade da displasia broncopulmonar (DBP) em lactentes de alto risco quando comparada à alimentação intermitente em bolus (BF).

Considerações estatísticas

Cálculo do tamanho da amostra: com base em dados de 2015 da Singapore National Very-Low-Birth-Weight (VLBW) Infant Network para bebês ≤ 1250 gramas, a taxa de mortalidade foi de 12,9% e a taxa de DBP (definida como qualquer suplementação de oxigênio ou qualquer suporte respiratório aos 36 semanas de idade pós-concepcional) foi de 29,4%. Assim, a taxa composta de resultados primários foi de 42,3%. Para uma redução da taxa de resultado primário de 45% para 22,5%, com uma taxa de erro tipo 1 de 5% e um poder de 80%, é necessário um tamanho de amostra de 68 bebês em cada braço, resultando em um tamanho amostral total de 136 bebês.