Bolo continuo contro intermittente nei neonati molto pretermine - Effetto sulla morbilità respiratoria (CONFER)

La patogenesi della displasia broncopolmonare (BPD) è complessa e multifattoriale. Come risultato della nascita prematura, l'arresto dello sviluppo durante un periodo critico dello sviluppo polmonare fetale, aggravato da lesioni meccaniche, ossidative e di altro tipo sostenute durante le cure respiratorie neonatali, costituisce la base della patogenesi. La BPD colpisce fino al 50% dei bambini con peso alla nascita inferiore a 1000 g. Tra il 2000 e il 2009, nonostante il progresso dell'assistenza neonatale, i tassi annuali di BPD riportati dal Vermont Oxford Network tra i neonati con peso alla nascita molto basso variavano dal 26,2% al 30,4% senza alcun calo. I neonati gravemente colpiti spesso richiedono una ventilazione prolungata, un uso elevato di ossigeno, vie aeree alternative e diversi potenti farmaci nei primi mesi o anni della loro vita. Alti tassi di mortalità, ritardo dello sviluppo neurologico, morbilità respiratoria e ritardo della crescita sono associati alla BPD.

Il trattamento della BPD grave con o senza ipertensione polmonare è impegnativo. Prolungare la gravidanza di fronte al travaglio prematuro, trattare le infezioni perinatali, aumentare la maturità polmonare con i corticosteroidi, utilizzare in modo oculato l'ossigeno, la ventilazione protettiva dei polmoni e ottimizzare l'alimentazione per promuovere la crescita sono misure importanti e consolidate per prevenire o modificare il progresso della malattia polmonare cronica .

È comune trovare bambini con BPD che presentano anche significativi sintomi di reflusso. Il reflusso gastroesofageo (GER) è una comorbidità ben nota tra pretermine ed ex pretermine in ventilazione cronica, molti dei quali richiedono fundoplicatio chirurgico per arrestare il reflusso, prevenendo così ulteriori danni polmonari. Alcuni hanno riportato un notevole miglioramento respiratorio dopo la risoluzione del GER. Nei primi giorni di un bambino pretermine con distress respiratorio, il GER è comune e silenzioso. Tra i neonati, la diagnosi di GER patologico da uno benigno è difficile. Molte unità di terapia intensiva neonatale (NICU) indagherebbero per GER solo di fronte a BPD da moderato a grave per ottenere un migliore controllo dei sintomi respiratori. Tuttavia, il GER non è stato studiato bene come fattore che accelera lo sviluppo di BPD tra i neonati VLBW. Questo è il fulcro dello studio.

L'aspirazione del contenuto gastrico nel polmone è un fenomeno diffuso nei neonati pretermine ventilati meccanicamente. In modelli animali di aspirazione gastrica, le particelle gastriche hanno alterato la meccanica polmonare, aumentato le cellule infiammatorie polmonari, rilasciato mediatori pro-infiammatori e surfattante inattivato. Lo sviluppo della polmonite batterica è una complicanza ben nota dopo l'aspirazione del contenuto gastrico. Gli investigatori ipotizzano che ripetute aspirazioni aggraverebbero e accelererebbero una risposta infiammatoria nel polmone che alla fine porterebbe alla BPD. Inoltre, il danno mediato dall'ossigeno e la ventilazione meccanica potenziano il danno polmonare dovuto all'aspirazione. Logicamente, se il GER e l'aspirazione potessero essere ridotti al minimo, potrebbero diminuire l'incidenza e la gravità della BPD.

Un certo posizionamento del bambino, piccoli incrementi di alimentazione, una stretta sorveglianza sulla tolleranza alimentare sono modi pratici per migliorare la tolleranza alimentare e ridurre il GER. Il metodo di alimentazione intragastrica a bolo intermittente è comunemente usato per nutrire i bambini prematuri. Altre alternative sono l'alimentazione intragastrica continua (il volume del mangime viene infuso lentamente nello stomaco per un paio d'ore attraverso il sondino nasogastrico) e l'alimentazione transpilorica continua (il sondino di alimentazione passa oltre lo stomaco fino al duodeno e il volume del mangime viene infuso lentamente nell'arco di ore). È stato riscontrato che l'alimentazione continua transpilorica rispetto all'alimentazione in bolo gastrico intermittente riduce significativamente i requisiti di supporto ventilatorio nei neonati con peso alla nascita estremamente basso (ELBW), probabilmente attraverso il suo effetto di ridurre al minimo il GER. In questo studio, nessuno dei bambini che hanno ricevuto l'alimentazione transpilorica ha sviluppato BPD significativo e inoltre i bambini con BPD significativo sono migliorati dopo il passaggio al metodo transpilorico. Tuttavia, i tubi di alimentazione transpilorici sono difficili da inserire e la perforazione intestinale è un effetto avverso non comune ma significativo. Anche questo metodo di alimentazione non è fisiologico in quanto bypassa lo stomaco. Resta da vedere se l'alimentazione gastrica continua, che è facile da somministrare e più sicura, darebbe alcuni dei vantaggi dell'alimentazione transpilorica continua rispetto all'alimentazione gastrica intermittente.

Una revisione Cochrane nel 2011 sull'alimentazione intragastrica intragastrica continua rispetto a bolo intermittente per i neonati prematuri ha trovato risultati contrastanti e non è stata in grado di formulare raccomandazioni in merito ai benefici e ai rischi di questi metodi di alimentazione. Gli esiti clinici di interesse di questi studi erano correlati alla crescita, alla tolleranza alimentare e alle complicanze gastrointestinali. La revisione Cochrane non ha riscontrato differenze significative nella crescita somatica e nell'incidenza di enterocolite necrotizzante (NEC) tra i due metodi di alimentazione. Un'altra revisione Cochrane del 2014 non ha identificato alcuno studio randomizzato che valutasse gli effetti dell'alimentazione con sondino intragastrico a bolo continuo o intermittente sulla malattia da reflusso gastroesofageo nei neonati pretermine e con basso peso alla nascita e ha ritenuto che in questo caso siano necessari studi ben progettati e adeguatamente potenziati. campo. Non sono stati condotti studi che confrontassero l'effetto dei suddetti metodi di alimentazione sugli esiti respiratori.

Obiettivi della prova

Obiettivo: confrontare l'effetto del bolo intermittente rispetto all'alimentazione intragastrica continua sull'incidenza e sulla gravità della BPD nei neonati con peso alla nascita molto basso (≤ 1250 grammi).

Ipotesi: l'alimentazione continua (CF) riduce al minimo il GER silente e la micro-aspirazione, riducendo così l'incidenza e la gravità della displasia broncopolmonare (BPD) nei neonati ad alto rischio rispetto all'alimentazione in bolo intermittente (BF).

Considerazioni statistiche

Calcolo della dimensione del campione: sulla base dei dati del 2015 del Singapore National Very-Low-Low-Birth-Weight (VLBW) Infant Network per neonati ≤ 1250 grammi, il tasso di mortalità era del 12,9% e il tasso di BPD (definito come qualsiasi integrazione di ossigeno o supporto respiratorio a 36 anni) settimane dopo il concepimento) era del 29,4%. Pertanto, il tasso di esito primario composito era del 42,3%. Per una riduzione del tasso di esito primario dal 45% al ​​22,5%, con un tasso di errore di tipo 1 del 5% e una potenza dell'80%, è richiesta una dimensione del campione di 68 neonati in ciascun braccio, per una dimensione totale del campione di 136 neonati.