Непрерывное и прерывистое болюсное кормление у глубоконедоношенных детей — влияние на респираторную заболеваемость (CONFER)

Патогенез бронхолегочной дисплазии (БЛД) сложен и многофакторен. В результате преждевременных родов в основе патогенеза лежит задержка развития в критический период развития легких плода в сочетании с механическими, окислительными и другими повреждениями, полученными при респираторной поддержке новорожденных. БЛД поражает до 50% детей с массой тела при рождении менее 1000 г. В период с 2000 по 2009 год, несмотря на развитие неонатальной помощи, ежегодные показатели БЛД, о которых сообщает Vermont Oxford Network, среди младенцев с очень низкой массой тела при рождении варьировались от 26,2% до 30,4% без какого-либо снижения. Младенцам с тяжелым поражением часто требуется длительная вентиляция легких, высокое использование кислорода, альтернативные дыхательные пути и несколько сильнодействующих лекарств в течение первых нескольких месяцев или лет их жизни. Высокий уровень смертности, задержка развития нервной системы, респираторная заболеваемость и задержка роста связаны с БЛД.

Лечение тяжелой БЛД с легочной гипертензией или без нее является сложной задачей. Пролонгирование беременности перед лицом преждевременных родов, лечение перинатальных инфекций, увеличение зрелости легких с помощью кортикостероидов, разумное использование кислорода, защитная вентиляция легких и оптимизация питания для стимуляции роста являются важными и хорошо зарекомендовавшими себя мерами для предотвращения или изменения прогрессирования хронического заболевания легких. .

Часто младенцы с ПРЛ также имеют значительные симптомы рефлюкса. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) является хорошо известным сопутствующим заболеванием среди недоношенных и бывших недоношенных детей, находящихся на хронической вентиляции легких, многим из которых требуется хирургическая фундопликация для остановки рефлюкса и предотвращения дальнейшего повреждения легких. Некоторые сообщали о резком улучшении дыхания после разрешения ГЭР. В первые дни жизни недоношенного ребенка с респираторным дистресс-синдромом ГЭР является обычным и бессимптомным. У детей раннего возраста диагностика патологического ГЭР от доброкачественного затруднена. Многие отделения интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) будут исследовать ГЭР только при наличии умеренной или тяжелой ПРЛ, чтобы добиться лучшего контроля респираторных симптомов. Однако ГЭР недостаточно изучен как фактор, провоцирующий развитие БЛД у новорожденных с ОНМТ. Это находится в центре внимания исследования.

Аспирация желудочного содержимого в легкие — распространенное явление у недоношенных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких. В животных моделях желудочной аспирации желудочные частицы изменяли легочную механику, увеличивали легочные воспалительные клетки, высвобождали провоспалительные медиаторы и инактивировали сурфактант. Развитие бактериальной пневмонии является хорошо известным осложнением после аспирации желудочного содержимого. Исследователи предполагают, что повторные аспирации будут усугублять и ускорять воспалительную реакцию в легких, что в конечном итоге приведет к БЛД. Кроме того, опосредованное кислородом повреждение и механическая вентиляция потенцируют повреждение легких из-за аспирации. Логично предположить, что если бы удалось свести к минимуму ГЭР и аспирацию, это могло бы снизить заболеваемость и тяжесть БЛД.

Определенное положение ребенка, небольшое количество прибавки к корму, внимательное наблюдение за переносимостью корма – это практические способы улучшения переносимости кормления и снижения ГЭР. Метод прерывистого болюсного внутрижелудочного питания обычно используется для вскармливания недоношенных детей. Другими альтернативами являются непрерывное внутрижелудочное введение (объем пищи медленно вводится в желудок в течение нескольких часов через назогастральный зонд) и непрерывное транспилорическое питание (зонд для питания проходит за пределы желудка в двенадцатиперстную кишку, и объем пищи медленно вводится в течение нескольких часов). Было обнаружено, что непрерывное транспилорическое кормление по сравнению с прерывистым желудочным болюсным кормлением значительно снижает потребность в респираторной поддержке у детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ), возможно, за счет минимизации ГЭР. В этом исследовании ни у одного из детей, получавших транспилорическое питание, не развилось значительное БЛД, и, кроме того, у детей с выраженным БЛД улучшилось состояние после перехода на транспилорический метод. Однако транспилорические питательные зонды сложно вводить, а перфорация кишечника является редким, но значительным побочным эффектом. Этот способ кормления также не является физиологическим, так как он минует желудок. Еще предстоит выяснить, даст ли непрерывное желудочное питание, которое легко вводится и более безопасное, некоторые из преимуществ непрерывного транспилорического питания по сравнению с прерывистым желудочным питанием.

Кокрановский обзор 2011 года непрерывного внутрижелудочного кормления по сравнению с прерывистым болюсным внутрижелудочным кормлением недоношенных детей показал противоречивые результаты и не смог дать рекомендации относительно преимуществ и рисков этих методов кормления. Интересующие клинические результаты этих испытаний были связаны с ростом, толерантностью к кормлению и желудочно-кишечными осложнениями. Кокрановский обзор не выявил существенных различий в соматическом росте и заболеваемости некротизирующим энтероколитом (НЭК) при любом методе кормления. В другом Кокрейновском обзоре 2014 г. не было выявлено ни одного рандомизированного исследования, в котором оценивалось влияние непрерывного и прерывистого болюсного внутрижелудочного зондового кормления на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь у недоношенных детей и детей с низкой массой тела при рождении, и было высказано мнение, что для этого необходимы хорошо спланированные исследования с адекватной мощностью. поле. Не было исследований, сравнивающих влияние вышеуказанных методов кормления на респираторные исходы.

Цели испытания

Цель: сравнить влияние прерывистого болюса и непрерывного внутрижелудочного кормления на частоту и тяжесть БЛД у детей с очень низкой массой тела при рождении (≤ 1250 г).

Гипотеза. Непрерывное кормление (CF) сводит к минимуму тихий ГЭР и микроаспирацию, тем самым снижая частоту и тяжесть бронхолегочной дисплазии (БЛД) у детей из группы высокого риска по сравнению с прерывистым болюсным кормлением (BF).

Статистические соображения

Расчет размера выборки: на основе данных Сингапурской национальной сети новорожденных с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ) за 2015 г. для детей с массой тела ≤ 1250 г уровень смертности составил 12,9%, а частота БЛД (определяемая как любая кислородная добавка или любая респираторная поддержка в возрасте 36 лет) недель после зачатия) составила 29,4%. Таким образом, общая частота первичных исходов составила 42,3%. Для снижения частоты первичных исходов с 45% до 22,5% при частоте ошибок 1-го типа 5% и мощности 80% требуется размер выборки 68 младенцев в каждой группе, что дает общий размер выборки 136 младенцев.