Alimentación en bolos continua versus intermitente en lactantes muy prematuros - Efecto sobre la morbilidad respiratoria (CONFER)

La patogenia de la displasia broncopulmonar (DBP) es compleja y multifactorial. Como resultado del nacimiento prematuro, la detención del desarrollo durante un período crítico del desarrollo pulmonar fetal agravado por lesiones mecánicas, oxidativas y de otro tipo sufridas durante la atención respiratoria neonatal constituye la base de la patogenia. La displasia broncopulmonar afecta hasta al 50 % de los lactantes con peso al nacer inferior a 1000 g. Entre 2000 y 2009, a pesar del avance de la atención neonatal, las tasas anuales de displasia broncopulmonar informadas por Vermont Oxford Network entre los bebés de muy bajo peso al nacer variaron del 26,2 % al 30,4 % sin disminuir. Los bebés gravemente afectados a menudo requieren ventilación prolongada, uso elevado de oxígeno, vías respiratorias alternativas y varios medicamentos potentes durante los primeros meses o años de sus vidas. Las altas tasas de mortalidad, el retraso en el desarrollo neurológico, la morbilidad respiratoria y el retraso del crecimiento están asociados con la DBP.

El tratamiento de la displasia broncopulmonar grave con o sin hipertensión pulmonar es un desafío. La prolongación del embarazo ante un parto prematuro, el tratamiento de infecciones perinatales, el aumento de la madurez pulmonar con corticosteroides, el uso juicioso de oxígeno, la ventilación protectora de los pulmones y la optimización de la nutrición para promover el crecimiento son medidas importantes y bien establecidas para prevenir o modificar el progreso de la enfermedad pulmonar crónica. .

Es común encontrar bebés con BPD que también tengan síntomas significativos de reflujo. El reflujo gastroesofágico (RGE) es una comorbilidad bien conocida entre los prematuros y ex-prematuros en ventilación crónica, muchos de los cuales requieren fundoplicatura quirúrgica para detener el reflujo y así prevenir un mayor daño pulmonar. Algunos han informado una mejoría respiratoria espectacular después de la resolución del RGE. En los primeros días de un bebé prematuro con dificultad respiratoria, el RGE es común y silencioso. Entre los lactantes, el diagnóstico de GER patológico de uno benigno es difícil. Muchas unidades de cuidados intensivos neonatales (NICU, por sus siglas en inglés) investigarían el reflujo gastroesofágico solo cuando se enfrentaran a una displasia broncopulmonar de moderada a grave para lograr un mejor control de los síntomas respiratorios. Sin embargo, el RGE no se ha estudiado bien como factor que precipita el desarrollo de DBP entre los recién nacidos con MBPN. Este es el foco del estudio.

La aspiración del contenido gástrico hacia los pulmones es un fenómeno generalizado en los recién nacidos prematuros con ventilación mecánica. En modelos animales de aspiración gástrica, las partículas gástricas alteraron la mecánica pulmonar, aumentaron las células inflamatorias pulmonares, liberaron mediadores proinflamatorios e inactivaron el surfactante. El desarrollo de neumonía bacteriana es una complicación bien reconocida después de la aspiración del contenido gástrico. Los investigadores plantean la hipótesis de que las aspiraciones repetidas agravarían y acelerarían una respuesta inflamatoria en el pulmón que finalmente conduciría a DBP. Además, el daño mediado por oxígeno y la ventilación mecánica potencian la lesión pulmonar por aspiración. Lógicamente, si se pudiera minimizar el RGE y la aspiración, se podría disminuir la incidencia y severidad de la DBP.

Ciertas posiciones del bebé, un pequeño volumen de incremento de alimento, vigilar de cerca la tolerancia al alimento son formas prácticas de mejorar la tolerancia a la alimentación y reducir el GER. El método de alimentación intragástrica en bolo intermitente se usa comúnmente para alimentar a los bebés prematuros. Otras alternativas son la alimentación intragástrica continua (el volumen de alimentación se infunde lentamente en el estómago durante un par de horas a través de la sonda nasogástrica) y la alimentación transpilórica continua (la sonda de alimentación pasa más allá del estómago hasta el duodeno y el volumen de alimentación se infunde lentamente durante horas). Se ha encontrado que la alimentación continua transpilórica, en comparación con la alimentación con bolos gástricos intermitentes, reduce significativamente los requisitos de soporte ventilatorio en lactantes de peso extremadamente bajo al nacer (ELBW), posiblemente a través de su efecto de minimizar el RGE. En este estudio, ninguno de los bebés que recibieron alimentación transpilórica desarrolló DBP significativa y, además, los bebés con DBP significativa mejoraron después de cambiar al método transpilórico. Sin embargo, las sondas de alimentación transpilóricas son difíciles de insertar y la perforación intestinal es un efecto adverso poco común pero significativo. Este método de alimentación tampoco es fisiológico ya que no pasa por el estómago. Queda por ver si la alimentación gástrica continua, que se administra fácilmente y es más segura, produciría algunas de las ventajas de la alimentación transpilórica continua sobre la alimentación gástrica intermitente.

Una revisión de Cochrane en 2011 de la alimentación intragástrica continua versus bolo intermitente intragástrico para bebés prematuros encontró resultados contradictorios y no pudo hacer recomendaciones con respecto a los beneficios y riesgos de estos métodos de alimentación. Los resultados clínicos de interés de estos ensayos estaban relacionados con el crecimiento, la tolerancia a la alimentación y las complicaciones gastrointestinales. Es importante destacar que la revisión Cochrane no encontró diferencias significativas en el crecimiento somático y la incidencia de enterocolitis necrosante (ECN) entre cualquiera de los métodos de alimentación. Otra revisión Cochrane en 2014 no identificó ningún ensayo aleatorizado que evaluara los efectos de la alimentación por sonda intragástrica en bolos intermitente versus continua sobre la enfermedad por reflujo gastroesofágico en recién nacidos prematuros y de bajo peso al nacer y opinó que se necesitan ensayos bien diseñados y con el poder estadístico adecuado en este campo. Tampoco hubo estudios que compararan el efecto de los métodos de alimentación anteriores sobre los resultados respiratorios.

Objetivos del ensayo

Objetivo: comparar el efecto de la alimentación intragástrica en bolos intermitente versus continua sobre la incidencia y la gravedad de la displasia broncopulmonar en lactantes de muy bajo peso al nacer (≤ 1250 gramos).

Hipótesis: La alimentación continua (FC) minimiza el RGE silencioso y la microaspiración, lo que reduce la incidencia y la gravedad de la displasia broncopulmonar (DBP) en lactantes de alto riesgo en comparación con la alimentación en bolo intermitente (BF).

Consideraciones estadísticas

Cálculo del tamaño de la muestra: según los datos de 2015 de la Red Nacional de Bebés con Muy Bajo Peso al Nacer (MBPN) de Singapur para bebés ≤ 1250 gramos, la tasa de mortalidad fue del 12,9 % y la tasa de DBP (definida como cualquier suplemento de oxígeno o cualquier soporte respiratorio a los 36 semanas de edad posconcepcional) fue del 29,4%. Por lo tanto, la tasa de resultado primario compuesto fue del 42,3%. Para una reducción de la tasa de resultado primario del 45 % al 22,5 %, con una tasa de error de tipo 1 del 5 % y una potencia del 80 %, se requiere un tamaño de muestra de 68 lactantes en cada brazo, lo que da un tamaño de muestra total de 136 lactantes.