Sikkerhed og effekt af ambulatorisk versus in-hospital antibiotikabehandling hos børn med febril neutropeni

Introduktion: Febril neutropeni (FN) er fortsat den infektiøse komplikation, der oftest kræver hospitalsindlæggelse hos pædiatriske cancerpatienter, der gennemgår kemoterapi. Klassisk er disse patienter blevet behandlet som indlagte. I de senere år er der blevet offentliggjort data om effektiviteten af ​​behandling af FN-hændelser med orale antibiotika, hovedsageligt i udviklede lande, men data fra udviklingslande er fortsat sparsomme.

Hypotese: Vores hypotese var, at tidlig ændring fra initial indlagt intravenøs antibiotikabehandling til oral ambulant antibiotikabehandling hos børn med cancer og FN er lige så sikker og effektiv som intravenøs antibiotikabehandling i patienten.

Formål: Formålet med denne kliniske undersøgelse var at bestemme, om tidlig ambulant oral antibiotikabehandling ikke er ringere med hensyn til sikkerhed og effekt i forhold til intravenøs antibiotikabehandling på hospitalet hos pædiatriske patienter med cancer og lavrisiko FN-hændelser.

Metode: Et multicenter, randomiseret klinisk forsøg med non-inferioritet blev udført på tre offentlige hospitaler i Mexico City. Lavrisiko FN-hændelser blev identificeret hos børn i alderen 1 til 18 år.

En komplet sygehistorie, fysisk undersøgelse og gennemgang af laboratorietests og kulturer blev udført på alle forsøgspersoner med FN-hændelser, som blev anset for lav risiko. Ifølge lokale retningslinjer for behandling af FN begyndte alle forsøgspersoner at få cefepim i en dosis på 150 mg/kg/dag. Forsøgspersonerne blev fulgt op dagligt, og de, der opfyldte inklusions-/eksklusionskriterierne efter 48 til 72 timers intravenøs behandling på hospitalet med cefepim, blev tilfældigt tildelt ambulant behandling med oral cefixim i en dosis på 8 mg/kg/dag eller at fortsætte intravenøs behandling på hospitalet. Behandlingen blev administreret af forskerne.

Deltagerne i begge behandlingsgrupper blev evalueret dagligt ved en komplet fysisk undersøgelse. Forsøgspersoner i ambulatoriegruppen blev evalueret på hospitalets ambulatorium. Alle patienter gennemgik en blodtælling hver 48. til 72. time. FN-hændelsesopløsning blev defineret som, når patienten forblev afebril, og det absolutte neutrofiltal (ANC) steg til over 500 pr. mikroliter. Hvis feberen genoptog, blev antibiotikakuren ændret. Hvis forsøgspersonerne var i den ambulante gruppe, blev de genindlagt på hospitalet for at få intravenøs antibiotika. Opløsning af FN-hændelsen blev defineret som afslutningen på forsøgspersonernes deltagelse i undersøgelsen, og de blev fulgt op i yderligere 72 timer.

Forekomsten af ​​en af ​​følgende tilstande blev betragtet som et ugunstigt klinisk resultat: 1) terapeutisk svigt, defineret som genoptagelse af feber hos en patient med vedvarende neutropeni. For alle patienter med genoptagelse af feber blev antibiotikakuren skiftet, og hvis patienterne var i den ambulante behandlingsgruppe, blev de genindlagt på hospitalet; 2) nyt infektionsfokus, dokumenteret både ved den kliniske tilstand og ved laboratorie- og andre diagnostiske tests; 3) hæmodynamisk ustabilitet, defineret som et fald i blodtryk under den 5. percentil for patientens alder, der ikke vendte tilbage ved administration af krystalloide opløsninger; og 4) død.

Prøvestørrelse: Prøvestørrelsen blev beregnet til at afvise en nulhypotese om mindreværd med en ikke-mindreværdsmargin for præsentation af ugunstige kliniske resultater på 15 %. En formel inklusive en statistisk styrke på 80 % og en en-halet alfaværdi på 0,025 blev brugt til at beregne stikprøvestørrelsen af ​​2 uafhængige proportioner. Baseret på tidligere rapporter om 10 % af ugunstige kliniske resultater under håndteringen af ​​FN-hændelser, gav beregningen i alt 63 FN-hændelser pr. gruppe for i alt 126 hændelser.

Randomisering: En tilfældig sekvens afbalanceret af blokke af 4 FN-hændelser blev genereret ved hjælp af et computerprogram. En læge, der ikke deltog i emneudvælgelsen, tildelte forsøgspersoner til enten at modtage ambulant oral behandling i hjemmet eller fortsætte intravenøs behandling på hospitalet. Hvis forsøgspersonerne boede mere end 1 time væk fra hospitalet, blev de anvist på et plejehjem for at sikre, at de kunne vende tilbage til hospitalet i tilfælde af enhver begivenhed. Fordi undersøgelsens intervention involverede ambulant behandling, var undersøgelsen åben. Alle patienter fik gratis antibiotika.

Statistisk analyse: Fokus for analysen var intention-to-treat. For hver sammenligningsgruppe blev mål for central tendens og spredning estimeret for kontinuerlige variable, og absolutte og relative frekvenser blev bestemt for diskrete og nominelle variable. Den statistiske test udført for at teste hypotesen om ikke-mindreværd er meget lig den traditionelle test til sammenligning af proportioner; den eneste forskel er, at non-inferioritetsmarginen tilføjes til formlen, og en p-værdi < 0,05 bekræfter non-inferioritet. Til analysen er anvendt statistikprogrammet STATA version 14.2.