Az ambuláns és a kórházi antibiotikum kezelés biztonságossága és hatékonysága lázas neutropeniában szenvedő gyermekeknél

Bevezetés: A lázas neutropenia (FN) továbbra is az a fertőző szövődmény, amely leggyakrabban kórházi kezelést tesz szükségessé a kemoterápiában részesülő gyermekrákos betegeknél. Ezeket a betegeket klasszikusan fekvőbetegként kezelték. Az elmúlt években főként a fejlett országokban jelentek meg adatok az FN események orális antibiotikumokkal történő kezelésének hatékonyságáról, de a fejlődő országokból továbbra is szűkösek az adatok.

Hipotézis: Hipotézisünk az volt, hogy a kezdeti fekvőbeteg intravénás antibiotikum-kezelésről az orális ambuláns antibiotikum-kezelésre való korai átállás daganatos és FN-ben szenvedő gyermekeknél ugyanolyan biztonságos és hatékony, mint a fekvőbeteg intravénás antibiotikum-kezelés.

Célok: Ennek a klinikai vizsgálatnak az volt a célja, hogy megállapítsa, hogy a korai ambuláns orális antibiotikum-kezelés nem rosszabb-e biztonságosságban és hatékonyságban, mint a kórházi intravénás antibiotikum-kezelés daganatos és alacsony kockázatú FN-eseményekben szenvedő gyermekkorú betegeknél.

Módszertan: Többközpontú, non-inferiority randomizált klinikai vizsgálatot végeztek három mexikóvárosi közkórházban. Alacsony kockázatú FN eseményeket azonosítottak 1 és 18 év közötti gyermekeknél.

A teljes kórtörténetet, fizikális vizsgálatot, valamint a laboratóriumi tesztek és tenyészetek áttekintését elvégezték minden olyan alanyon, akiknél alacsony kockázatúnak ítélték az FN eseményeket. Az FN kezelésére vonatkozó helyi irányelvek szerint minden alany 150 mg/kg/nap cefepimet kezdett kapni. Az alanyokat naponta követték nyomon, és azokat, akik 48-72 órás, kórházi intravénás cefepimmel végzett kezelés után megfeleltek a felvételi/kizárási kritériumoknak, véletlenszerűen besorolták ambuláns kezelésre 8 mg/ttkg/nap dózisú orális cefiximmel, ill. a kórházi intravénás kezelés folytatására. A kezelést a kutatók végezték.

A résztvevőket mindkét kezelési csoportban naponta teljes fizikális vizsgálattal értékelték. A járóbeteg csoportba tartozó alanyokat a kórház ambulanciáján értékelték. Minden betegnél 48-72 óránként vérképet végeztek. Az FN esemény felbontását úgy határozták meg, hogy a beteg afebrilis maradt, és az abszolút neutrofilszám (ANC) 500/mikroliter fölé emelkedett. Ha kiújult a láz, az antibiotikum-kezelést módosították. Ha az alanyok járóbeteg-csoportba tartoztak, újra bevitték őket a kórházba, hogy intravénás antibiotikumot kapjanak. Az FN esemény feloldását az alanyok vizsgálatban való részvételének befejezéseként határozták meg, és további 72 órán keresztül követték őket.

A következő állapotok bármelyikének előfordulását kedvezőtlen klinikai kimenetelnek tekintették: 1) terápiás kudarc, amelyet úgy határoztak meg, mint a láz újraindulását egy tartós neutropeniában szenvedő betegnél. Minden olyan beteg esetében, akiknél újra lázasodtak, az antibiotikum-kezelést átváltották, és ha a betegek ambuláns kezelési csoportban voltak, akkor újra kórházba kerültek; 2) új fertőzési góc, amelyet mind a klinikai állapot, mind a laboratóriumi és egyéb diagnosztikai vizsgálatok dokumentálnak; 3) hemodinamikai instabilitás, amelyet úgy határoznak meg, mint a vérnyomás csökkenése az 5. percentilis alá a páciens életkorában, és amely krisztalloid oldatok beadásával nem tért vissza; és 4) a halál.

Mintanagyság: A minta méretét úgy számították ki, hogy elutasítsa az alsóbbrendűség nullhipotézisét, és a kedvezőtlen klinikai kimenetelek nem inferioritási határa 15%. A 2 független arányú minta méretének kiszámításához egy 80%-os statisztikai hatványt és 0,025 egyoldali alfa-értéket tartalmazó képletet használtunk. Az FN események kezelése során a kedvezőtlen klinikai kimenetelek 10%-áról szóló korábbi jelentések alapján a számítás csoportonként összesen 63 FN eseményt eredményezett, összesen 126 eseményt.

Véletlenszerűsítés: 4 FN esemény blokkjaival kiegyensúlyozott véletlenszerű sorozatot generáltunk számítógépes program segítségével. Az az orvos, aki nem vett részt az alanyválasztásban, az alanyokat vagy ambuláns, otthoni szájon át történő kezelésre, vagy kórházi intravénás kezelés folytatására jelölte ki. Ha az alanyok 1 óránál távolabb laktak a kórháztól, gondozóotthonba helyezték őket, hogy bármilyen esemény esetén visszatérhessenek a kórházba. Mivel a vizsgálati beavatkozás járóbeteg-kezelést jelentett, a vizsgálat nyitott volt. Minden betegnek ingyenesen biztosított az antibiotikum.

Statisztikai elemzés: Az elemzés középpontjában a kezelési szándék állt. Minden összehasonlító csoportban megbecsültük a centrális tendenciát és a diszperziót a folytonos változókra, az abszolút és relatív gyakoriságokat pedig a diszkrét és a névleges változókra. A nem alsóbbrendűség hipotézisének tesztelésére végzett statisztikai teszt nagyon hasonlít a hagyományos arány-összehasonlítási teszthez; az egyetlen különbség az, hogy a képlethez hozzáadjuk a non-inferiority margint, és a p-érték < 0,05 megerősíti a nem alacsonyabb rendűséget. Az elemzéshez a STATA 14.2-es statisztikai programot használtuk.