Ambulatorisen ja sairaalassa suoritetun antibioottihoidon turvallisuus ja teho kuumeisesta neutropeniasta kärsivillä lapsilla

Johdanto: Kuumeinen neutropenia (FN) on edelleen infektiokomplikaatio, joka vaatii yleisimmin sairaalahoitoa kemoterapiaa saavilla lapsipotilailla. Perinteisesti näitä potilaita on hoidettu laitoshoidossa. Viime vuosina on julkaistu tietoa FN-tapahtumien hoidon tehokkuudesta oraalisilla antibiooteilla pääasiassa kehittyneissä maissa, mutta kehitysmaista on edelleen vähän tietoa.

Hypoteesi: Hypoteesimme oli, että varhainen siirtyminen ensimmäisestä laitoshoidosta suonensisäisestä antibioottihoidosta suun kautta annettavaan avohoitoon syöpä- ja FN-lapsilla on yhtä turvallista ja tehokasta kuin potilaan laskimonsisäinen antibioottihoito.

Tavoitteet: Tämän kliinisen tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, onko varhainen avohoidon oraalinen antibioottihoito turvallisuudeltaan ja teholtaan huonompi kuin sairaalassa annettava suonensisäinen antibioottihoito lapsipotilailla, joilla on syöpä ja matalariskinen FN-tapahtumia.

Metodologia: Monikeskus, non-inferiority satunnaistettu kliininen tutkimus suoritettiin kolmessa julkisessa sairaalassa Mexico Cityssä. Matalan riskin FN-tapahtumia havaittiin 1–18-vuotiailla lapsilla.

Kaikille koehenkilöille, joilla oli FN-tapahtumia ja joiden katsottiin olevan pieni riski, suoritettiin täydellinen sairaushistoria, fyysinen tutkimus ja laboratoriotutkimusten ja viljelmien tarkastelu. FN:n hoitoa koskevien paikallisten ohjeiden mukaan kaikki koehenkilöt alkoivat saada kefepiimiä annoksella 150 mg/kg/vrk. Koehenkilöitä seurattiin päivittäin, ja ne, jotka täyttivät sisällyttämis-/poissulkemiskriteerit 48–72 tunnin sairaalassa suoritetun kefepiimin suonensisäisen hoidon jälkeen, jaettiin satunnaisesti saamaan avohoitohoitoa suun kautta annetulla kefiksiimilla annoksella 8 mg/kg/vrk tai jatkaa sairaalassa suonensisäistä hoitoa. Hoitoa antoivat tutkijat.

Molempien hoitoryhmien osallistujat arvioitiin päivittäin täydellisellä fyysisellä tutkimuksella. Avohoitoryhmän koehenkilöt arvioitiin sairaalan poliklinikalla. Kaikille potilaille tehtiin verenkuva 48–72 tunnin välein. FN-tapahtuman ratkaisu määriteltiin silloin, kun potilas pysyi kuumemattomana ja absoluuttinen neutrofiilien määrä (ANC) nousi yli 500:aan mikrolitraa kohti. Jos kuume nousi uudelleen, antibioottihoitoa muutettiin. Jos koehenkilöt olivat avohoitoryhmässä, heidät otettiin uudelleen sairaalaan saamaan suonensisäisiä antibiootteja. FN-tapahtuman ratkaiseminen määriteltiin koehenkilöiden tutkimukseen osallistumisen päättymisenä ja heitä seurattiin vielä 72 tuntia.

Minkä tahansa seuraavista tiloista ilmenemistä pidettiin epäsuotuisana kliinisenä tuloksena: 1) terapeuttinen epäonnistuminen, joka määritellään kuumeen palautumiseksi potilaalla, jolla on jatkuva neutropenia. Kaikille potilaille, joilla kuume alkoi uudelleen, antibioottihoito vaihdettiin, ja jos potilaat olivat avohoitoryhmässä, heidät otettiin uudelleen sairaalaan. 2) uusi infektiokohta, joka on dokumentoitu sekä kliinisen tilan että laboratorio- ja muiden diagnostisten tutkimusten perusteella; 3) hemodynaaminen epävakaus, joka määritellään verenpaineen laskuna alle 5. persentiilin potilaan iässä, joka ei palannut kristalloidiliuosten antamisen myötä; ja 4) kuolema.

Otoskoko: Otoskoko laskettiin niin, että se hylkäsi nollahypoteesin huonommasta asemasta, ja epäsuotuisten kliinisten tulosten ei-inferioritymarginaali oli 15 %. Kaavaa, joka sisälsi tilastollisen tehon 80 % ja yksisuuntaisen alfa-arvon 0,025, käytettiin laskettaessa otoskoko 2 riippumattomasta suhteesta. Aiempien raporttien perusteella 10 % epäsuotuisista kliinisistä tuloksista FN-tapahtumien hoidon aikana, laskelma tuotti yhteensä 63 FN-tapahtumaa ryhmää kohden yhteensä 126 tapahtumasta.

Satunnaistaminen: Satunnainen sarja, joka tasapainotettiin 4 FN-tapahtuman lohkoilla, luotiin tietokoneohjelmalla. Lääkäri, joka ei osallistunut kohdevalintaan, määräsi koehenkilöt joko avohoitoon suun kautta kotona tai jatkamaan sairaalassa suonensisäistä hoitoa. Jos koehenkilöt asuivat yli tunnin päässä sairaalasta, heidät määrättiin hoitokotiin varmistamaan, että he voivat palata sairaalaan missä tahansa tilanteessa. Koska tutkimusinterventio sisälsi avohoidon, tutkimus oli avoin. Kaikille potilaille annettiin antibiootti ilmaiseksi.

Tilastollinen analyysi: Analyysin painopiste oli hoitotarkoitus. Jokaiselle vertailuryhmälle arvioitiin jatkuville muuttujille keskeiset trendit ja hajontamitat ja diskreeteille ja nimellisille muuttujille absoluuttiset ja suhteelliset frekvenssit. Ei-alempiarvoisuuden hypoteesin testaamiseksi suoritettu tilastollinen testi on hyvin samanlainen kuin perinteinen suhteiden vertailutesti; ainoa ero on, että kaavaan lisätään ei-alempi marginaali, ja p-arvo < 0,05 vahvistaa ei-alempiarvoisuuden. Analyysissä käytettiin tilasto-ohjelman STATA versiota 14.2.