Segurança e eficácia do tratamento ambulatorial versus intra-hospitalar com antibióticos em crianças com neutropenia febril

Introdução: A neutropenia febril (NF) continua a ser a complicação infecciosa que mais comumente requer hospitalização em pacientes oncológicos pediátricos em tratamento quimioterápico. Classicamente, esses pacientes são tratados como pacientes internados. Nos últimos anos, foram publicados dados sobre a eficácia do tratamento de eventos de NF com antibióticos orais, principalmente em países desenvolvidos, mas os dados de países em desenvolvimento continuam escassos.

Hipótese: Nossa hipótese era que a mudança precoce do tratamento antibiótico intravenoso inicial em paciente para tratamento antibiótico oral ambulatorial em crianças com câncer e NF é tão segura e eficaz quanto o tratamento com antibiótico intravenoso em paciente internado.

Objetivos: O objetivo deste estudo clínico foi determinar se o tratamento antibiótico oral ambulatorial precoce não é inferior em segurança e eficácia ao tratamento antibiótico intravenoso intra-hospitalar em pacientes pediátricos com câncer e eventos FN de baixo risco.

Metodologia: Foi realizado um ensaio clínico multicêntrico randomizado de não inferioridade em três hospitais públicos da Cidade do México. Eventos de NF de baixo risco foram identificados em crianças de 1 a 18 anos.

Uma história médica completa, exame físico e revisão de exames laboratoriais e culturas foram realizados em todos os indivíduos com eventos de NF considerados de baixo risco. De acordo com as diretrizes locais para o tratamento de NF, todos os indivíduos começaram a receber cefepima na dose de 150 mg/kg/dia. Os indivíduos foram acompanhados diariamente e aqueles que atenderam aos critérios de inclusão/exclusão após 48 a 72 horas de tratamento intravenoso intra-hospitalar com cefepima foram aleatoriamente designados para receber tratamento ambulatorial com cefixima oral na dose de 8 mg/kg/dia ou continuar o tratamento intravenoso intra-hospitalar. O tratamento foi administrado pelos pesquisadores.

Os participantes em ambos os grupos de tratamento foram avaliados diariamente por um exame físico completo. Os indivíduos do grupo ambulatorial foram avaliados no ambulatório do hospital. Todos os pacientes realizaram hemograma a cada 48 a 72 horas. A resolução do evento FN foi definida como quando o paciente permaneceu afebril e a contagem absoluta de neutrófilos (ANC) aumentou para mais de 500 por microlitro. Se a febre recomeçasse, o regime antibiótico era modificado. Se os indivíduos estivessem no grupo ambulatorial, eles eram readmitidos no hospital para receber antibióticos intravenosos. A resolução do evento NF foi definida como o término da participação dos sujeitos no estudo, sendo estes acompanhados por mais 72 horas.

Foi considerada como desfecho clínico desfavorável a ocorrência de qualquer uma das seguintes condições: 1) falha terapêutica, definida como retomada da febre em paciente com neutropenia persistente. Para todos os pacientes com retomada da febre, o esquema de antibióticos foi trocado e, se os pacientes estivessem no grupo de tratamento ambulatorial, eles foram readmitidos no hospital; 2) novo foco de infecção, documentado tanto pelo quadro clínico quanto por exames laboratoriais e outros exames diagnósticos; 3) instabilidade hemodinâmica, definida como queda da pressão arterial abaixo do percentil 5 para a idade do paciente que não reverteu com a administração de soluções cristaloides; e 4) morte.

Tamanho da amostra: O tamanho da amostra foi calculado para rejeitar uma hipótese nula de inferioridade, com uma margem de não inferioridade de apresentação de desfechos clínicos desfavoráveis ​​de 15%. Uma fórmula incluindo um poder estatístico de 80% e um valor alfa unicaudal de 0,025 foi usada para calcular o tamanho da amostra de 2 proporções independentes. Com base em relatórios anteriores de 10% de resultados clínicos desfavoráveis ​​durante o tratamento de eventos FN, o cálculo rendeu um total de 63 eventos FN por grupo para um total de 126 eventos.

Randomização: Uma sequência aleatória balanceada por blocos de 4 eventos FN foi gerada usando um programa de computador. Um médico que não participou da seleção de sujeitos designou os sujeitos para receber tratamento oral ambulatorial em casa ou para continuar o tratamento intravenoso no hospital. Se os sujeitos morassem a mais de 1 hora do hospital, eles eram encaminhados para uma casa de repouso para garantir que pudessem retornar ao hospital em caso de qualquer evento. Como a intervenção do estudo envolveu tratamento ambulatorial, o estudo foi aberto. Todos os pacientes receberam o antibiótico gratuitamente.

Análise estatística: O foco da análise foi a intenção de tratar. Para cada grupo de comparação, foram estimadas medidas de tendência central e dispersão para variáveis ​​contínuas, e frequências absolutas e relativas foram determinadas para variáveis ​​discretas e nominais. O teste estatístico realizado para testar a hipótese de não inferioridade é muito semelhante ao teste tradicional de comparação de proporções; a única diferença é que a margem de não inferioridade é adicionada à fórmula e um valor p < 0,05 confirma a não inferioridade. O programa estatístico STATA versão 14.2 foi utilizado para a análise.