Säkerhet och effekt av ambulatorisk kontra antibiotikabehandling på sjukhus hos barn med febril neutropeni

Inledning: Febril neutropeni (FN) fortsätter att vara den infektiösa komplikationen som oftast kräver sjukhusvistelse hos barncancerpatienter som genomgår kemoterapi. Klassiskt har dessa patienter behandlats som slutenvårdspatienter. Under de senaste åren har data publicerats om effektiviteten av behandling av FN-händelser med orala antibiotika, främst i utvecklade länder, men data från utvecklingsländer fortsätter att vara knappa.

Hypotes: Vår hypotes var att tidig förändring från initial intravenös antibiotikabehandling inom patienten till oral öppen antibiotikabehandling hos barn med cancer och FN är lika säker och effektiv som intravenös antibiotikabehandling på patienten.

Syfte: Syftet med denna kliniska studie var att fastställa om tidig poliklinisk oral antibiotikabehandling inte är sämre vad gäller säkerhet och effekt jämfört med intravenös antibiotikabehandling på sjukhus hos pediatriska patienter med cancer och lågrisk-FN-händelser.

Metod: En multicenter, randomiserad klinisk prövning utan underlägsenhet genomfördes på tre offentliga sjukhus i Mexico City. FN-händelser med låg risk identifierades hos barn i åldrarna 1 till 18 år.

En fullständig sjukdomshistoria, fysisk undersökning och genomgång av laboratorietester och odlingar utfördes på alla försökspersoner med FN-händelser som ansågs vara lågrisk. Enligt lokala riktlinjer för behandling av FN började alla försökspersoner att få cefepim i en dos på 150 mg/kg/dag. Försökspersonerna följdes upp dagligen och de som uppfyllde inklusions-/exklusionskriterierna efter 48 till 72 timmars intravenös behandling på sjukhus med cefepim tilldelades slumpmässigt poliklinisk behandling med oral cefixim i en dos av 8 mg/kg/dag eller att fortsätta intravenös behandling på sjukhus. Behandlingen administrerades av forskarna.

Deltagarna i båda behandlingsgrupperna utvärderades dagligen genom en fullständig fysisk undersökning. Försökspersoner i öppenvårdsgruppen utvärderades på sjukhusets poliklinik. Alla patienter genomgick ett blodvärde var 48:e till 72:e timme. FN-händelseupplösning definierades som när patienten förblev afebril och det absoluta neutrofilantalet (ANC) ökade till över 500 per mikroliter. Om febern återupptogs ändrades antibiotikakuren. Om försökspersonerna var i öppenvårdsgruppen lades de in på sjukhuset igen för att få intravenös antibiotika. Upplösning av FN-händelsen definierades som slutet av försökspersonernas deltagande i studien, och de följdes upp i ytterligare 72 timmar.

Förekomsten av något av följande tillstånd ansågs vara ett ogynnsamt kliniskt resultat: 1) terapeutiskt misslyckande, definierat som återupptagande av feber hos en patient med ihållande neutropeni. För alla patienter med återupptagande av feber byttes antibiotikakuren, och om patienterna var i den polikliniska behandlingsgruppen lades de in på sjukhuset igen; 2) nytt fokus på infektion, dokumenterat både av det kliniska tillståndet och av laboratorie- och andra diagnostiska tester; 3) hemodynamisk instabilitet, definierad som en minskning av blodtrycket under den 5:e percentilen för patientåldern som inte återgick med administrering av kristalloida lösningar; och 4) död.

Urvalsstorlek: Urvalsstorleken beräknades för att förkasta en nollhypotes om underlägsenhet, med en icke-underlägsenhetsmarginal för presentation av ogynnsamma kliniska resultat på 15 %. En formel som inkluderar en statistisk styrka på 80 % och ett ensidigt alfavärde på 0,025 användes för att beräkna provstorleken för 2 oberoende proportioner. Baserat på tidigare rapporter om 10 % av ogynnsamma kliniska utfall under hanteringen av FN-händelser, gav beräkningen totalt 63 FN-händelser per grupp för totalt 126 händelser.

Randomisering: En slumpmässig sekvens balanserad av block med 4 FN-händelser genererades med hjälp av ett datorprogram. En läkare som inte deltog i ämnesurvalet tilldelade försökspersoner att få antingen poliklinisk oral behandling i hemmet eller att fortsätta intravenös behandling på sjukhus. Om försökspersonerna bodde mer än 1 timme bort från sjukhuset blev de tilldelade ett vårdhem för att säkerställa att de kunde återvända till sjukhuset i händelse av någon händelse. Eftersom studieinterventionen innebar öppenvård var studien öppen. Alla patienter fick gratis antibiotika.

Statistisk analys: Fokus för analysen var intention-to-treat. För varje jämförelsegrupp uppskattades mått på central tendens och spridning för kontinuerliga variabler, och absoluta och relativa frekvenser bestämdes för diskreta och nominella variabler. Det statistiska testet som utförs för att testa hypotesen om icke-underlägsenhet är mycket likt det traditionella testet för jämförelse av proportioner; den enda skillnaden är att non-inferiority-marginalen läggs till formeln, och ett p-värde < 0,05 bekräftar non-inferiority. För analysen användes statistikprogrammet STATA version 14.2.