Sikkerhet og effekt av ambulatorisk versus sykehusbehandling med antibiotika hos barn med febril nøytropeni

Introduksjon: Febril nøytropeni (FN) fortsetter å være den smittsomme komplikasjonen som oftest krever sykehusinnleggelse hos pediatriske kreftpasienter som gjennomgår kjemoterapi. Klassisk har disse pasientene blitt behandlet som innlagte. De siste årene har det blitt publisert data om effektiviteten av behandling av FN-hendelser med orale antibiotika, hovedsakelig i utviklede land, men data fra utviklingsland er fortsatt knappe.

Hypotese: Vår hypotese var at tidlig endring fra initial intravenøs antibiotikabehandling til oral poliklinisk antibiotikabehandling hos barn med kreft og FN er like sikker og effektiv som intravenøs antibiotikabehandling i pasienter.

Mål: Hensikten med denne kliniske studien var å avgjøre om tidlig poliklinisk oral antibiotikabehandling ikke er dårligere i sikkerhet og effekt enn intravenøs antibiotikabehandling på sykehus hos pediatriske pasienter med kreft og lavrisiko FN-hendelser.

Metodikk: En multisenter, randomisert klinisk studie uten mindreverdighet ble utført på tre offentlige sykehus i Mexico City. Lavrisiko FN-hendelser ble identifisert hos barn i alderen 1 til 18 år.

En fullstendig sykehistorie, fysisk undersøkelse og gjennomgang av laboratorietester og kulturer ble utført på alle personer med FN-hendelser som ble ansett som lav risiko. I henhold til lokale retningslinjer for behandling av FN begynte alle forsøkspersoner å få cefepim i en dose på 150 mg/kg/dag. Forsøkspersonene ble fulgt opp daglig, og de som oppfylte inklusjons-/eksklusjonskriteriene etter 48 til 72 timers intravenøs behandling på sykehus med cefepim ble tilfeldig tildelt poliklinisk behandling med oral cefixim i en dose på 8 mg/kg/dag eller for å fortsette intravenøs behandling på sykehus. Behandlingen ble administrert av forskerne.

Deltakerne i begge behandlingsgruppene ble evaluert daglig ved en fullstendig fysisk undersøkelse. Forsøkspersoner i poliklinisk gruppe ble evaluert ved poliklinikken på sykehuset. Alle pasienter gjennomgikk en blodtelling hver 48. til 72. time. FN-hendelsesoppløsning ble definert som når pasienten forble afebril og det absolutte nøytrofiltallet (ANC) økte til over 500 per mikroliter. Hvis feberen kom tilbake, ble antibiotikakuren modifisert. Hvis forsøkspersonene var i poliklinisk gruppe, ble de reinnlagt på sykehuset for å få intravenøs antibiotika. Oppløsning av FN-hendelsen ble definert som slutten på deltakelsen til forsøkspersonene i studien, og de ble fulgt opp i ytterligere 72 timer.

Forekomsten av noen av følgende tilstander ble ansett som et ugunstig klinisk resultat: 1) terapeutisk svikt, definert som gjenopptagelse av feber hos en pasient med vedvarende nøytropeni. For alle pasienter med gjenopptatt feber ble antibiotikakuren byttet, og dersom pasientene var i poliklinisk behandlingsgruppe, ble de reinnlagt på sykehuset; 2) nytt infeksjonsfokus, dokumentert både av den kliniske tilstanden og ved laboratorie- og andre diagnostiske tester; 3) hemodynamisk ustabilitet, definert som en reduksjon i blodtrykk under den 5. persentilen for pasientens alder som ikke gikk tilbake ved administrering av krystalloide løsninger; og 4) død.

Utvalgsstørrelse: Utvalgsstørrelsen ble beregnet for å avvise en nullhypotese om mindreverdighet, med en ikke-mindreverdighetsmargin for presentasjon av ugunstige kliniske utfall på 15 %. En formel inkludert en statistisk potens på 80 % og en ensidig alfaverdi på 0,025 ble brukt til å beregne prøvestørrelsen til 2 uavhengige proporsjoner. Basert på tidligere rapporter om 10 % av ugunstige kliniske utfall under håndteringen av FN-hendelser, ga beregningen totalt 63 FN-hendelser per gruppe for totalt 126 hendelser.

Randomisering: En tilfeldig sekvens balansert av blokker med 4 FN-hendelser ble generert ved hjelp av et dataprogram. En lege som ikke deltok i fagutvalget tildelte forsøkspersoner til å motta enten poliklinisk oral behandling hjemme eller å fortsette intravenøs behandling på sykehus. Hvis forsøkspersonene bodde mer enn 1 time unna sykehuset, ble de tildelt et omsorgshjem for å sikre at de kunne returnere til sykehuset i tilfelle en hendelse. Fordi studieintervensjonen innebar poliklinisk behandling, var studien åpen. Alle pasienter fikk gratis antibiotika.

Statistisk analyse: Fokus for analysen var intensjon å behandle. For hver sammenligningsgruppe ble mål for sentral tendens og spredning estimert for kontinuerlige variabler, og absolutte og relative frekvenser ble bestemt for diskrete og nominelle variabler. Den statistiske testen utført for å teste hypotesen om ikke-underlegenhet er svært lik den tradisjonelle testen for sammenligning av proporsjoner; den eneste forskjellen er at non-inferiority-marginen legges til formelen, og en p-verdi < 0,05 bekrefter non-inferiority. Statistikkprogrammet STATA versjon 14.2 ble brukt til analysen.