Sicherheit und Wirksamkeit der ambulanten versus stationären Antibiotikabehandlung bei Kindern mit febriler Neutropenie

Einleitung: Die febrile Neutropenie (FN) ist nach wie vor die infektiöse Komplikation, die bei pädiatrischen Krebspatienten, die sich einer Chemotherapie unterziehen, am häufigsten einen Krankenhausaufenthalt erfordert. Klassischerweise werden diese Patienten stationär behandelt. In den letzten Jahren wurden Daten zur Wirksamkeit der Behandlung von FN-Ereignissen mit oralen Antibiotika veröffentlicht, hauptsächlich in Industrieländern, aber Daten aus Entwicklungsländern sind nach wie vor spärlich.

Hypothese: Unsere Hypothese war, dass ein frühzeitiger Wechsel von einer anfänglichen stationären intravenösen Antibiotikabehandlung zu einer oralen ambulanten Antibiotikabehandlung bei Kindern mit Krebs und FN genauso sicher und wirksam ist wie eine stationäre intravenöse Antibiotikabehandlung.

Ziele: Der Zweck dieser klinischen Studie war es festzustellen, ob eine frühzeitige ambulante orale Antibiotikabehandlung bei pädiatrischen Patienten mit Krebs und FN-Ereignissen mit niedrigem Risiko hinsichtlich Sicherheit und Wirksamkeit einer intravenösen Antibiotikabehandlung im Krankenhaus nicht unterlegen ist.

Methodik: Eine multizentrische, randomisierte klinische Nichtunterlegenheitsstudie wurde in drei öffentlichen Krankenhäusern in Mexiko-Stadt durchgeführt. FN-Ereignisse mit niedrigem Risiko wurden bei Kindern im Alter von 1 bis 18 Jahren identifiziert.

Bei allen Probanden mit FN-Ereignissen, die als geringes Risiko eingestuft wurden, wurden eine vollständige Anamnese, eine körperliche Untersuchung und eine Überprüfung der Labortests und Kulturen durchgeführt. Gemäß den lokalen Richtlinien für die Behandlung von FN begannen alle Probanden, Cefepim in einer Dosis von 150 mg/kg/Tag zu erhalten. Die Patienten wurden täglich nachuntersucht, und diejenigen, die die Einschluss-/Ausschlusskriterien nach 48 bis 72 Stunden intravenöser Behandlung mit Cefepim im Krankenhaus erfüllten, wurden nach dem Zufallsprinzip einer ambulanten Behandlung mit oralem Cefixim in einer Dosis von 8 mg/kg/Tag oder zugeteilt die intravenöse Behandlung im Krankenhaus fortzusetzen. Die Behandlung wurde von den Forschern durchgeführt.

Die Teilnehmer in beiden Behandlungsgruppen wurden täglich durch eine vollständige körperliche Untersuchung bewertet. Die Probanden der ambulanten Gruppe wurden in der Ambulanz des Krankenhauses untersucht. Alle Patienten wurden alle 48 bis 72 Stunden einem Blutbild unterzogen. Die Auflösung des FN-Ereignisses wurde definiert als wenn der Patient fieberfrei blieb und die absolute Neutrophilenzahl (ANC) auf über 500 pro Mikroliter anstieg. Bei erneutem Fieber wurde das Antibiotika-Regime modifiziert. Wenn die Probanden in der ambulanten Gruppe waren, wurden sie erneut ins Krankenhaus eingeliefert, um intravenöse Antibiotika zu erhalten. Die Auflösung des FN-Ereignisses wurde als das Ende der Teilnahme der Probanden an der Studie definiert, und sie wurden weitere 72 Stunden lang nachbeobachtet.

Das Auftreten einer der folgenden Erkrankungen wurde als ungünstiges klinisches Ergebnis angesehen: 1) Therapieversagen, definiert als das Wiederauftreten von Fieber bei einem Patienten mit persistierender Neutropenie. Bei allen Patienten mit erneutem Fieber wurde das Antibiotika-Regime umgestellt, und wenn die Patienten in der ambulanten Behandlungsgruppe waren, wurden sie erneut ins Krankenhaus eingeliefert; 2) neuer Infektionsherd, dokumentiert sowohl durch den klinischen Zustand als auch durch Labor- und andere diagnostische Tests; 3) hämodynamische Instabilität, definiert als ein Abfall des Blutdrucks unter das 5. Perzentil für das Patientenalter, der sich nach Verabreichung von kristalloiden Lösungen nicht zurückbildete; und 4) Tod.

Stichprobengröße: Die Stichprobengröße wurde so berechnet, dass eine Nullhypothese der Unterlegenheit zurückgewiesen wird, mit einer Nicht-Unterlegenheitsmarge für die Darstellung ungünstiger klinischer Ergebnisse von 15 %. Eine Formel mit einer statistischen Trennschärfe von 80 % und einem einseitigen Alpha-Wert von 0,025 wurde verwendet, um die Stichprobengröße von 2 unabhängigen Anteilen zu berechnen. Basierend auf früheren Berichten von 10 % ungünstiger klinischer Ergebnisse während der Behandlung von FN-Ereignissen ergab die Berechnung insgesamt 63 FN-Ereignisse pro Gruppe für insgesamt 126 Ereignisse.

Randomisierung: Eine Zufallssequenz, die durch Blöcke von 4 FN-Ereignissen ausgeglichen wurde, wurde unter Verwendung eines Computerprogramms generiert. Ein Arzt, der nicht an der Probandenauswahl teilnahm, wies die Probanden entweder einer ambulanten oralen Behandlung zu Hause oder einer Fortsetzung der intravenösen Behandlung im Krankenhaus zu. Wenn die Probanden mehr als 1 Stunde vom Krankenhaus entfernt wohnten, wurden sie einem Pflegeheim zugewiesen, um sicherzustellen, dass sie in jedem Fall ins Krankenhaus zurückkehren konnten. Da es sich bei der Studienintervention um eine ambulante Behandlung handelte, war die Studie offen. Alle Patienten erhielten das Antibiotikum kostenlos.

Statistische Analyse: Der Fokus der Analyse lag auf der Intention-to-treat. Für jede Vergleichsgruppe wurden Maße der zentralen Tendenz und Streuung für kontinuierliche Variablen geschätzt und absolute und relative Häufigkeiten für diskrete und nominale Variablen bestimmt. Der statistische Test, der durchgeführt wird, um die Hypothese der Nichtunterlegenheit zu testen, ist dem traditionellen Test zum Vergleich von Proportionen sehr ähnlich; Der einzige Unterschied besteht darin, dass die Nichtunterlegenheitsspanne zur Formel hinzugefügt wird und ein p-Wert < 0,05 die Nichtunterlegenheit bestätigt. Für die Auswertung wurde das Statistikprogramm STATA Version 14.2 verwendet.