Forbedret restitution efter operation hos nyretransplantationsdonorer

ERAS-veje er blevet brugt i vid udstrækning i flere kirurgiske discipliner, hvilket fører til forbedringer i perioperativ behandling. Målet med forløbene er at reducere postoperativt opioidforbrug, forbedre smertescore, reducere længden af ​​hospitalsophold, sænke sygeligheden og øge patienttilfredsheden. Levende nyredonorer er i høj efterspørgsel og repræsenterer en stor del af de transplantater, der leveres til nyretransplantation. Det primære formål med vores undersøgelse er at påbegynde en forbedret restitution efter operationsforløb designet til at lette tidlig restitution og at studere virkningen af ​​en ERAS-protokol på den levende donornefrektomipopulation.

Studiet er et prospektivt, randomiseret, kontrolleret klinisk forsøg, der evaluerer effekten af ​​ERAS til at reducere postoperativt opioidforbrug, forbedre smertescore, reducere længden af ​​hospitalsophold, lavere sygelighed og øge patienttilfredsheden. Patienterne vil gennemføre standard præoperativ oparbejdning i henhold til protokol for donornefrektomi, og de vil også blive evalueret på præadmissionstestklinikken. Samtykke vil blive indhentet af et medlem af forskerteamet ved et præoperativt kontorbesøg. På dette tidspunkt vil patienter blive randomiseret til forbedret restitution efter operation (ERAS)-forløb eller standardbehandling, og de vil blive informeret om, hvad de kan forvente under deres hospitalsforløb.

ERAS-vej:

Præoperativt, i henhold til ERAS-forløbet, vil patienter blive rådgivet om optimering af fysisk status. De vil blive opmuntret til at holde ud af rygning og alkohol, motionere dagligt og tilskynde til sund kost. Hvis lægen bestemmer behovet for ernæringsvejledning, vil de få en undersøgelse af en ernæringsekspert. De vil også blive mærket som ERAS-vej i sagsanmodningen indsendt af kirurgen. Til operationsdagen vil patienter modtage kulhydratdrikke og kostvejledning. Alle patienter vil blive instrueret i at have en klar flydende diæt 24 timer før operationen uden mad efter midnat. Patienterne vil modtage 2 kulhydratdrikke før operationen (20 oz i alt) - 10 oz for natten før operationen og 10 oz at drikke inden for 1 time efter det planlagte ankomsttidspunkt. Ved ankomst på operationsdagen vil patienter modtage følgende medicin, medmindre det er kontraindiceret eller allergi: acetaminophen 1g PO, pregabalin 150 mg PO og celecoxib 400 mg PO.

Patienter vil blive evalueret i det præoperative opholdsområde af et medlem af anæstesiologisk personale. Perifer IV vil blive placeret. Patienter vil blive screenet for risiko for postoperativ kvalme og opkastning (PONV) (kvinde, ikke-ryger, tidligere PONV, planlagt postoperativ opioid hvert 1 point), hvis det anses for at være høj risiko, vil et scopolaminplaster blive påsat. Patienterne vil på det tidspunkt blive vejledt om brug af regional anæstesi til postoperative smerter, og der vil blive indhentet yderligere samtykke til transabdominale plan- og rectusskedeblokke. Præmedicinering med midazolam vil blive givet. Subkutan heparin 5000 enheder vil blive givet før operationen, i henhold til standarden for pleje.

Intraoperativt vil standard ASA-monitorer blive brugt, og patienter vil modtage generel anæstesi med propofol, fentanyl, rocuronium (doseret efter vægt) og sevofluran vedligeholdelse til alle patienter. Der vil blive etableret yderligere IV-adgang. Antibiotika vil blive administreret inden for 1 time efter incision pr. protokol. Målrettet væskebehandling med Plasmalyte eller Lactated ringer med mål på 3-4 ml/kg/time ideel kropsvægt, med bolusmulighed for kliniske indikationer af MAP < 65 mmHg. Hvis der kræves mere end 2 bolus på 200-250 ml, vil phenylephrin-infusion blive brugt til hypotension. Yderligere antiemetisk profylakse vil blive givet: ondansetron 4 mg til alle patienter med tillæg af dexamethason 10 mg, hvis høj risiko for PONV. I slutningen af ​​sagen vil ketorolac 15 mg blive givet.

Den transabdominale plane og rektusskedeblok vil blive udført på operationsstuen af ​​det regionale anæstesiteam, efter at huden er lukket og forbindinger er påført, men mens patienten stadig er under generel anæstesi. En ultralydsstyret tilgang vil blive brugt til at identificere planet mellem de indre skrå- og transversus abdominismuskler. Tyve ml (10 ml hver side) 0,375 % ropivacain vil blive injiceret for at bedøve nerverne, der forsyner den forreste abdominalvæg (T6 til L1). Til rectus sheath-blokken vil ultralydstransduceren blive placeret umiddelbart lateralt for navlen, og 20 ml (10 ml hver side) 0,375 % ropivacain lokalbedøvelse vil blive injiceret mellem rectusmuskel og posterior rectusskede.

Efter ekstubation vil patienterne vende tilbage til post-anesthesia care unit (PACU) og blive udskrevet til deres indlæggelsesrum i henhold til standardretningslinjer. Phenergan 6,25 mg IV BID eller ondansetron 4 mg IV q8 vil blive administreret efter behov for PONV. Yderligere smertebehandling vil omfatte ketorolac 15mg q6 i 48 timer efter operationen, acetaminophen 1g q6, pregabalin 75mg 2D. Hvis refraktære smerter vil blive tilbudt tramadol 50 mg q6 timer til gennembrud, når du tager PO, hydromorfon 0,2 mg IV q2 efter behov vil være tilgængelig, hvis refraktær smerte og ude af stand til at tage PO postoperativ dag 0 (POD0). Regelmæssig kost vil være tilladt og opmuntret på POD0. IV væsker vil blive givet indtil POD1, og urinen vil blive overvåget 1 time i de første 12 timer, hvorefter foley kateteret vil blive fjernet. Subkutant heparin vil blive startet POD1. Patienterne vil også få et tarmregime bestående af docusate, sennaglycosid og polyethylenglycol. Hvis patienten ikke bruger afføring ved POD1 og opioidbrug, vil methylnaltrexonbromid blive administreret. Patienter vil blive opfordret til at være ude af sengen (OOB) og ambulere så hurtigt som muligt POD0. Udskrivningskriterier vil blive drøftet og håndhævet med patient POD0.

Standard for pleje:

Præoperativt vil patienter blive tilfældigt tildelt standardbehandlingen. De vil blive instrueret i klar flydende kost 24 timer før operationen uden mad/væske efter midnat. På operationsdagen vil de modtage subkutan heparin 5000 enheder som standardbehandling. De vil få anbragt perifer IV og blive interviewet af anæstesiologteamet i det præoperative opholdsområde.

Intraoperativt vil standard ASA-monitorer blive brugt, og patienter vil modtage generel anæstesi med propofol, fentanyl, rocuronium (doseret efter vægt) og sevofluran vedligeholdelse til alle patienter. Der vil blive etableret yderligere IV-adgang. Antibiotika vil blive administreret inden for 1 time efter incision pr. protokol. Væskebehandling og hæmodynamik vil blive behandlet som klinisk indiceret. Alle patienter vil modtage ondansetron 4 mg IV ved afslutningen af ​​sagen om forebyggelse af PONV.

Postoperativt vil patienterne vende tilbage til PACU. Hydromorphone 0,2 mg IV q30 minutter vil være tilgængelig for postoperative smerter, og promethazin 6,25 mg IV BID eller ondansetron 4 mg IV q8 vil blive administreret efter behov for PONV. Ved tilbagevenden til gulvet fortsættes IV-væsker, indtil patienten tolererer PO. Diæten vil være avanceret efter patienttolerance. IV hydromorfon 0,5 mg q4 timer efter behov vil være tilgængelig, indtil patienten tolererer PO, hvorefter oxycodon 5-10 mg q4 efter behov vil være tilgængelig for smerte. Tarmbehandling vil blive administreret efter behov, ambulation vil blive opmuntret, og vitale tegn og urinproduktion vil blive overvåget efter standardbehandling.

Alle patienter vil blive udskrevet i henhold til følgende kriterier: uafhængig ambulation, tolererende PO, baseline hæmodynamik med urinproduktion > 0,5 ml/kg/time og tilstrækkelig smertekontrol med oral medicin.

For at vurdere effektiviteten af ​​ERAS-forløbet vil de indsamlede data omfatte postoperative smertescore og opioidbrug, tid til første PO-diæt, tid til tilbagevenden af ​​tarmfunktionen, postoperative komplikationer, forekomst af PONV og længden af ​​hospitalsophold. Patienttilfredsheden vil blive evalueret af forskerteamet på sidste indlæggelsesdag med et patientoplevelsesspørgeskema (vedhæftet). Derudover vil smertescore ved opfølgningsaftaler, yderligere indlæggelser og komplikationer blive dokumenteret.