Récupération améliorée après la chirurgie chez les donneurs de greffe de rein

Les voies ERAS ont été largement utilisées dans de multiples disciplines chirurgicales, ce qui a permis d'améliorer les soins périopératoires. L'objectif des parcours est de réduire la consommation d'opioïdes postopératoires, d'améliorer les scores de douleur, de réduire la durée du séjour à l'hôpital, de réduire la morbidité et d'augmenter la satisfaction des patients. Les donneurs de rein vivants sont très demandés et représentent une grande partie des greffons fournis pour la greffe de rein. L'objectif principal de notre étude est d'initier une voie de récupération améliorée après chirurgie conçue pour faciliter la récupération précoce et d'étudier l'impact d'un protocole ERAS sur la population néphrectomie de donneurs vivants.

L'étude est un essai clinique prospectif, randomisé et contrôlé évaluant l'effet de l'ERAS pour réduire la consommation postopératoire d'opioïdes, améliorer les scores de douleur, réduire la durée d'hospitalisation, réduire la morbidité et augmenter la satisfaction des patients. Les patients effectueront un bilan préopératoire standard conformément au protocole de néphrectomie du donneur, et ils seront également évalués à la clinique de test de préadmission. Le consentement sera obtenu par un membre de l'équipe de recherche lors d'une visite préopératoire au cabinet. À ce stade, les patients seront randomisés vers la voie ou la norme de soins de récupération améliorée après chirurgie (ERAS), et ils seront informés de ce à quoi s'attendre pendant leur parcours hospitalier.

Parcours ERAS :

En préopératoire, selon le parcours ERAS élaboré, les patients seront conseillés sur l'optimisation de leur état physique. Ils seront encouragés à ne pas fumer et à ne pas consommer d'alcool, à faire de l'exercice quotidiennement et à adopter une alimentation saine. Si le médecin détermine le besoin de conseils nutritionnels, il aura un bilan par un nutritionniste. Ils seront également étiquetés comme voie ERAS dans la demande de cas soumise par le chirurgien. Pour le jour de la chirurgie, les patients recevront des boissons glucidiques et des instructions diététiques. Tous les patients seront informés d'avoir un régime liquide clair 24 heures avant la chirurgie sans nourriture après minuit. Les patients recevront 2 boissons glucidiques pré-opératoires (20 oz au total) - 10 oz pour la nuit avant la chirurgie et 10 oz à boire dans l'heure qui suit l'heure d'arrivée prévue. A leur arrivée le jour de l'intervention, les patients recevront les médicaments suivants, sauf contre-indication ou allergie : acétaminophène 1g PO, prégabaline 150 mg PO et célécoxib 400 mg PO.

Les patients seront évalués dans la zone d'attente préopératoire par un membre du personnel d'anesthésiologie. Le périphérique IV sera placé. Les patients seront dépistés pour le risque de nausées et vomissements postopératoires (NVPO) (femme, non-fumeur, NVPO antérieur, opioïde postopératoire prévu chaque 1 point), si jugé à haut risque, un patch de scopolamine sera appliqué en attente. Les patients seront alors conseillés sur l'utilisation de l'anesthésie régionale pour la douleur postopératoire et un consentement supplémentaire pour le plan transabdominal et les blocs de la gaine du rectus sera obtenu. Une prémédication avec du midazolam sera administrée. L'héparine sous-cutanée 5000 unités sera administrée avant la chirurgie, conformément aux normes de soins.

En peropératoire, des moniteurs ASA standard seront utilisés et les patients recevront une anesthésie générale avec du propofol, du fentanyl, du rocuronium (dosé en fonction du poids) et du sévoflurane pour tous les patients. Un accès intraveineux supplémentaire sera établi. Les antibiotiques seront administrés dans l'heure suivant l'incision selon le protocole. Gestion ciblée des fluides avec Plasmalyte ou Ringers Lactate avec un objectif de 3-4 ml/kg/h de poids corporel idéal, avec option bolus pour les indications cliniques de MAP < 65 mmHg. Si plus de 2 bolus de 200 à 250 ml sont nécessaires, une perfusion de phényléphrine sera utilisée pour l'hypotension. Une prophylaxie antiémétique complémentaire sera donnée : ondansétron 4 mg pour tous les patients avec en plus de la dexaméthasone 10 mg si risque élevé de NVPO. A la fin du cas, le kétorolac 15 mg sera administré.

Le plan transabdominal et le bloc de la gaine droite seront réalisés au bloc opératoire par l'équipe d'anesthésie régionale, après fermeture de la peau et pose des pansements mais pendant que le patient est encore sous anesthésie générale. Une approche guidée par ultrasons sera utilisée pour identifier le plan entre les muscles oblique interne et transverse de l'abdomen. Vingt ml (10 ml de chaque côté) de ropivacaïne à 0,375 % seront injectés pour anesthésier les nerfs irriguant la paroi abdominale antérieure (T6 à L1). Pour le blocage de la gaine du muscle droit, le transducteur à ultrasons sera positionné immédiatement latéralement à l'ombilic et 20 ml (10 ml de chaque côté) d'anesthésique local à base de ropivacaïne à 0,375 % seront injectés entre le muscle droit et la gaine du muscle droit postérieur.

Après l'extubation, les patients retourneront à l'unité de soins post-anesthésiques (USPA) et seront renvoyés dans leur chambre d'hospitalisation conformément aux directives standard. Phenergan 6,25 mg IV BID ou ondansétron 4 mg IV q8 seront administrés au besoin pour les NVPO. La gestion supplémentaire de la douleur comprendra du kétorolac 15 mg q6 pendant 48 heures après l'opération, de l'acétaminophène 1 g q6, de la prégabaline 75 mg BID. En cas de douleur réfractaire, le tramadol 50 mg toutes les 6 heures pour la percée sera proposé une fois la prise PO, l'hydromorphone 0,2 mg IV q2 au besoin sera disponible si la douleur est réfractaire et incapable de prendre le PO post-opératoire au jour 0 (POD0). Un régime alimentaire régulier sera autorisé et encouragé le POD0. Des liquides IV seront administrés jusqu'au POD1 et l'urine sera surveillée toutes les 1 heures pendant les 12 premières heures, après quoi la sonde de Foley sera retirée. L'héparine sous-cutanée sera démarrée POD1. Les patients recevront également un régime intestinal composé de docusate, de glycoside de séné et de polyéthylène glycol. Si aucun mouvement d'entrailles par POD1 et utilisation d'opioïde par le patient, le bromure de methylnaltrexone sera administré. Les patients seront encouragés à sortir du lit (OOB) et à marcher dès que possible POD0. Les critères de sortie seront discutés et appliqués avec le patient POD0.

Norme de soins:

Avant l'opération, les patients seront assignés au hasard à la norme de soins. Ils recevront des instructions pour un régime liquide clair 24 heures avant la chirurgie sans nourriture / liquide après minuit. Le jour de la chirurgie, ils recevront 5000 unités d'héparine sous-cutanée comme traitement standard. Ils auront un intraveineux périphérique placé et seront interrogés par l'équipe d'anesthésiologie dans la zone d'attente préopératoire.

En peropératoire, des moniteurs ASA standard seront utilisés et les patients recevront une anesthésie générale avec du propofol, du fentanyl, du rocuronium (dosé en fonction du poids) et du sévoflurane pour tous les patients. Un accès intraveineux supplémentaire sera établi. Les antibiotiques seront administrés dans l'heure suivant l'incision selon le protocole. La gestion des fluides et l'hémodynamique seront traitées selon les indications cliniques. Tous les patients recevront de l'ondansétron 4 mg IV à la fin du cas pour la prévention des NVPO.

Après l'opération, les patients retourneront à la PACU. L'hydromorphone 0,2 mg IV q30 minutes sera disponible pour la douleur postopératoire, et la prométhazine 6,25 mg IV BID ou l'ondansétron 4 mg IV q8 seront administrés au besoin pour les NVPO. De retour au sol, les fluides IV seront poursuivis jusqu'à ce que le patient tolère l'OP. Le régime sera avancé selon la tolérance du patient. L'hydromorphone IV 0,5 mg toutes les 4 heures au besoin sera disponible jusqu'à ce que le patient tolère l'OP, auquel cas l'oxycodone 5-10 mg toutes les 4 heures au besoin sera disponible pour la douleur. Le régime intestinal sera administré au besoin, la marche sera encouragée et les signes vitaux et la production d'urine seront surveillés conformément aux normes de soins.

Tous les patients seront renvoyés selon les critères suivants : déambulation indépendante, tolérance à l'OP, hémodynamique de base avec débit urinaire > 0,5 ml/kg/h et contrôle adéquat de la douleur avec des médicaments oraux.

Pour évaluer l'efficacité de la voie ERAS, les données recueillies comprendront les scores de douleur postopératoire et l'utilisation d'opioïdes, le délai avant le premier régime PO, le délai de retour de la fonction intestinale, les complications postopératoires, l'incidence des NVPO et la durée du séjour à l'hôpital. La satisfaction des patients sera évaluée par l'équipe de recherche au dernier jour d'hospitalisation à l'aide d'un questionnaire d'expérience patient (ci-joint). De plus, les scores de douleur lors des rendez-vous de suivi, les hospitalisations supplémentaires et les complications seront documentés.