Recuperação aprimorada após cirurgia em doadores de transplante renal

As vias ERAS têm sido amplamente utilizadas em várias disciplinas cirúrgicas, levando a melhorias nos cuidados perioperatórios. O objetivo das vias é diminuir o consumo de opioides no pós-operatório, melhorar os escores de dor, diminuir o tempo de internação, diminuir a morbidade e aumentar a satisfação do paciente. Os doadores renais vivos são muito procurados e representam grande parte dos enxertos fornecidos para o transplante renal. O objetivo principal do nosso estudo é iniciar uma recuperação aprimorada após o caminho da cirurgia projetado para facilitar a recuperação precoce e estudar o impacto de um protocolo ERAS na população de nefrectomia de doadores vivos.

O estudo é um ensaio clínico prospectivo, randomizado e controlado avaliando o efeito do ERAS para diminuir o consumo de opioides no pós-operatório, melhorar os escores de dor, diminuir o tempo de internação, diminuir a morbidade e aumentar a satisfação do paciente. Os pacientes completarão a avaliação pré-operatória padrão de acordo com o protocolo para nefrectomia do doador e também serão avaliados na clínica de testes de pré-admissão. O consentimento será obtido por um membro da equipe de pesquisa em uma consulta pré-operatória. Neste momento, os pacientes serão randomizados para o caminho de recuperação avançada após a cirurgia (ERAS) ou padrão de atendimento e serão informados sobre o que esperar durante o curso hospitalar.

Via ERAS:

No pré-operatório, de acordo com a via ERAS concebida, os pacientes serão aconselhados sobre a otimização do estado físico. Eles serão encorajados a evitar o fumo e o álcool, praticar exercícios diariamente e incentivar uma dieta saudável. Se o médico determinar a necessidade de aconselhamento nutricional, eles serão avaliados por um nutricionista. Eles também serão rotulados como via ERAS na solicitação de caso enviada pelo cirurgião. No dia da cirurgia, os pacientes receberão bebidas com carboidratos e instruções dietéticas. Todos os pacientes serão instruídos a ter uma dieta líquida clara 24 horas antes da cirurgia, sem alimentos após a meia-noite. Os pacientes receberão 2 bebidas pré-cirúrgicas com carboidratos (20 onças no total) - 10 onças para a noite anterior à cirurgia e 10 onças para beber dentro de 1 hora antes do horário programado de chegada. Na chegada, no dia da cirurgia, os pacientes receberão as seguintes medicações, salvo contraindicação ou alergia: paracetamol 1g PO, pregabalina 150 mg PO e celecoxibe 400 mg PO.

Os pacientes serão avaliados na área de espera pré-operatória por um membro da equipe de anestesiologia. Periférico IV será colocado. Os pacientes serão avaliados quanto ao risco de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) (sexo feminino, não fumante, NVPO anterior, opioide pós-operatório planejado a cada 1 ponto), se considerado de alto risco, um adesivo de escopolamina será aplicado na espera. Nesse ponto, os pacientes serão aconselhados sobre o uso de anestesia regional para dor pós-operatória e será obtido consentimento adicional para bloqueios do plano transabdominal e da bainha do reto. Será administrada pré-medicação com midazolam. Serão administradas 5.000 unidades de heparina subcutânea antes da cirurgia, de acordo com o padrão de atendimento.

No intraoperatório, serão utilizados monitores ASA padrão e os pacientes receberão anestesia geral com propofol, fentanil, rocurônio (dosado por peso) e manutenção com sevoflurano para todos os pacientes. Acesso IV adicional será estabelecido. Os antibióticos serão administrados dentro de 1 hora após a incisão por protocolo. Gestão de fluidos direcionada com Plasmalyte ou Ringers com lactato com meta de 3-4 ml/kg/h de peso corporal ideal, com opção de bolus para indicações clínicas de PAM < 65 mmHg. Se forem necessários mais de 2 bolus de 200-250 ml, a infusão de fenilefrina será usada para hipotensão. Profilaxia antiemética adicional será dada: ondansetron 4mg para todos os pacientes com adição de dexametasona 10 mg se alto risco de NVPO. Ao final do caso, será administrado cetorolaco 15 mg.

O bloqueio do plano transabdominal e da bainha do reto será realizado no centro cirúrgico pela equipe de anestesia regional, após o fechamento da pele e aplicação de curativos, mas com o paciente ainda sob anestesia geral. Uma abordagem guiada por ultrassom será usada para identificar o plano entre os músculos oblíquo interno e transverso abdominal. Serão injetados 20 ml (10 ml de cada lado) de ropivacaína a 0,375% para anestesiar os nervos que suprem a parede abdominal anterior (T6 a L1). Para o bloqueio da bainha do reto, o transdutor de ultrassom será posicionado imediatamente lateral ao umbigo e 20 ml (10 ml de cada lado) do anestésico local ropivacaína 0,375% serão injetados entre o músculo reto e a bainha posterior do reto.

Após a extubação, os pacientes retornarão à unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA) e receberão alta para o quarto de internação de acordo com as diretrizes padrão. Phenergan 6,25 mg IV BID ou ondansetrona 4 mg IV q8 serão administrados conforme necessário para NVPO. O controle adicional da dor incluirá cetorolaco 15mg q6 por 48 horas após a cirurgia, acetaminofeno 1g q6, pregabalina 75mg BID. Se dor refratária, tramadol 50mg a cada 6 horas para avanço será oferecido uma vez que tomar PO, hidromorfona 0,2mg IV q2 conforme necessário estará disponível se dor refratária e incapaz de tomar PO no dia 0 pós-operatório (POD0). Dieta regular será permitida e incentivada no POD0. Fluidos IV serão administrados até POD1, e a urina será monitorada a cada 1 hora durante as primeiras 12 horas, após o que o cateter de Foley será removido. A heparina subcutânea será iniciada POD1. Os pacientes também receberão um regime intestinal que consiste em docusato, glicosídeo senna e polietilenoglicol. Se não houver evacuação por POD1 e uso de opioides pelo paciente, será administrado brometo de metilnaltrexona. Os pacientes serão encorajados a sair da cama (OOB) e deambular o mais rápido possível POD0. Os critérios de alta serão discutidos e aplicados com o paciente POD0.

Padrão de atendimento:

No pré-operatório, os pacientes serão designados aleatoriamente para o padrão de atendimento. Eles serão instruídos para dieta líquida clara 24 horas antes da cirurgia, sem alimentos/líquidos após a meia-noite. No dia da cirurgia, eles receberão 5.000 unidades de heparina subcutânea como tratamento padrão. Eles terão IV periférico colocado e serão entrevistados pela equipe de anestesiologia na área de espera pré-operatória.

No intraoperatório, serão utilizados monitores ASA padrão e os pacientes receberão anestesia geral com propofol, fentanil, rocurônio (dosado por peso) e manutenção com sevoflurano para todos os pacientes. Acesso IV adicional será estabelecido. Os antibióticos serão administrados dentro de 1 hora após a incisão por protocolo. O gerenciamento de fluidos e a hemodinâmica serão tratados conforme indicado clinicamente. Todos os pacientes receberão ondansetron 4mg IV na conclusão do caso para prevenção de NVPO.

No pós-operatório, os pacientes retornarão à SRPA. Hidromorfona 0,2 mg IV a cada 30 minutos estará disponível para dor pós-operatória, e prometazina 6,25 mg IV BID ou ondansetrona 4 mg IV a cada 8 serão administrados conforme necessário para NVPO. Ao retornar ao andar, os fluidos IV serão continuados até que o paciente tolere a PO. A dieta será avançada de acordo com a tolerância do paciente. Hidromorfona IV 0,5 mg a cada 4 horas, conforme necessário, estará disponível até que o paciente esteja tolerando PO, momento em que oxicodona 5-10 mg a cada 4 horas, conforme necessário, estará disponível para dor. O regime intestinal será administrado conforme necessário, a deambulação será incentivada e os sinais vitais e a produção de urina serão monitorados de acordo com o padrão de atendimento.

Todos os pacientes receberão alta de acordo com os seguintes critérios: deambulação independente, tolerância a PO, hemodinâmica basal com débito urinário > 0,5 ml/kg/h e controle adequado da dor com medicações orais.

Para avaliar a eficácia da via ERAS, os dados coletados incluirão escores de dor pós-operatória e uso de opioides, tempo para a primeira dieta PO, tempo para retorno da função intestinal, complicações pós-operatórias, incidência de NVPO e tempo de internação. A satisfação do paciente será avaliada pela equipe de pesquisa no último dia de internação com um questionário de experiência do paciente (em anexo). Além disso, os escores de dor nas consultas de acompanhamento, hospitalizações adicionais e complicações serão documentados.