Verbeterd herstel na een operatie bij donoren van niertransplantaties

ERAS-paden worden op grote schaal gebruikt in meerdere chirurgische disciplines, wat heeft geleid tot verbeteringen in de perioperatieve zorg. Het doel van de trajecten is om de postoperatieve opioïdenconsumptie te verminderen, de pijnscores te verbeteren, de duur van het ziekenhuisverblijf te verkorten, de morbiditeit te verlagen en de patiënttevredenheid te vergroten. Er is veel vraag naar levende nierdonoren en deze vertegenwoordigen een groot deel van de transplantaten die worden geleverd voor niertransplantatie. Het primaire doel van onze studie is het initiëren van een verbeterd herstel na een operatie, ontworpen om vroeg herstel te vergemakkelijken en om de impact van een ERAS-protocol op de nefrectomiepopulatie van levende donoren te bestuderen.

De studie is een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studie die het effect evalueert van ERAS om postoperatieve opioïdenconsumptie te verminderen, pijnscores te verbeteren, de duur van het ziekenhuisverblijf te verkorten, de morbiditeit te verlagen en de patiënttevredenheid te verhogen. Patiënten zullen standaard preoperatief onderzoek uitvoeren volgens het protocol voor donornefrectomie, en ze zullen ook worden geëvalueerd in de pre-opname testkliniek. Toestemming zal worden verkregen door een lid van het onderzoeksteam tijdens een preoperatief kantoorbezoek. Op dit moment zullen patiënten worden gerandomiseerd naar een verbeterd herstel na een operatie (ERAS)-pad of zorgstandaard, en zullen ze worden geïnformeerd over wat ze kunnen verwachten tijdens hun ziekenhuiscursus.

ERAS-traject:

Preoperatief zullen patiënten, volgens het ontwikkelde ERAS-traject, worden geadviseerd over het optimaliseren van de fysieke toestand. Ze zullen worden aangemoedigd om te stoppen met roken en alcohol, dagelijks aan lichaamsbeweging te doen en gezonde voeding aan te moedigen. Als de arts vaststelt dat er voedingsadvies nodig is, wordt hij door een voedingsdeskundige onderzocht. Ze zullen ook worden aangeduid als ERAS-route in het casusverzoek dat door de chirurg wordt ingediend. Op de dag van de operatie krijgen patiënten koolhydraatrijke dranken en dieetinstructies. Alle patiënten zullen worden geïnstrueerd om 24 uur voorafgaand aan de operatie een helder vloeibaar dieet te volgen zonder voedsel na middernacht. Patiënten krijgen 2 pre-operatieve dranken met koolhydraten (20 oz totaal) - 10 oz voor de avond voor de operatie en 10 oz om binnen 1 uur na de geplande aankomsttijd te drinken. Bij aankomst op de dag van de operatie krijgen patiënten de volgende medicijnen, tenzij gecontra-indiceerd of allergisch: paracetamol 1 g oraal, pregabaline 150 mg oraal en celecoxib 400 mg oraal.

Patiënten worden in de preoperatieve wachtruimte beoordeeld door een lid van het anesthesiologisch personeel. Perifere IV zal worden geplaatst. Patiënten worden gescreend op het risico van postoperatieve misselijkheid en braken (PONV) (vrouw, niet-roker, eerdere PONV, geplande postoperatieve opioïde elk 1 punt), indien een hoog risico wordt geacht, wordt een scopolamine-pleister aangebracht tijdens het vasthouden. Patiënten zullen op dat moment worden geadviseerd over het gebruik van regionale anesthesie voor postoperatieve pijn en er zal aanvullende toestemming worden verkregen voor blokkades in het transabdominale vlak en de rectusschede. Premedicatie met midazolam zal worden toegediend. Subcutane heparine 5000 eenheden zullen voorafgaand aan de operatie worden toegediend, volgens de zorgstandaard.

Tijdens de operatie zullen standaard ASA-monitoren worden gebruikt en zullen patiënten algemene anesthesie krijgen met propofol, fentanyl, rocuronium (gedoseerd op gewicht) en onderhoudsbehandeling met sevofluraan voor alle patiënten. Er zal extra IV-toegang worden ingesteld. Antibiotica zullen volgens protocol binnen 1 uur na incisie worden toegediend. Doelgericht vochtbeheer met plasmalyte- of lactaat-ringers met als doel 3-4 ml/kg/uur ideaal lichaamsgewicht, met bolusoptie voor klinische indicaties van MAP < 65 mmHg. Als er meer dan 2 bolussen van 200-250 ml nodig zijn, wordt fenylefrine-infusie gebruikt voor hypotensie. Aanvullende anti-emetische profylaxe zal worden gegeven: ondansetron 4 mg voor alle patiënten met toevoeging van dexamethason 10 mg bij een hoog risico op PONV. Aan het einde van de casus wordt ketorolac 15 mg gegeven.

Het transabdominale vlak en rectusschedeblok worden uitgevoerd in de operatiekamer door het regionale anesthesieteam, nadat de huid is gesloten en verband is aangebracht, maar terwijl de patiënt nog steeds onder algemene anesthesie is. Een echogeleide benadering zal worden gebruikt om het vlak tussen de interne schuine en transversus abdominis-spieren te identificeren. Twintig ml (10 ml aan elke kant) 0,375% ropivacaïne zal worden geïnjecteerd om de zenuwen die de voorste buikwand voeden (T6 tot L1) te verdoven. Voor het rectusschedeblok wordt de ultrasone transducer direct lateraal van de navel geplaatst en wordt 20 ml (10 ml aan elke kant) 0,375% ropivacaïne lokaal anestheticum geïnjecteerd tussen de rectusspier en de achterste rectusschede.

Na extubatie gaan patiënten terug naar de post-anesthesiezorgafdeling (PACU) en worden ze volgens de standaardrichtlijnen naar hun ziekenhuiskamer afgevoerd. Phenergan 6,25 mg IV tweemaal daags of ondansetron 4 mg IV q8 zal naar behoefte worden toegediend voor PONV. Aanvullende pijnbehandeling omvat ketorolac 15 mg q6 gedurende 48 uur postoperatief, paracetamol 1 g q6, pregabaline 75 mg tweemaal daags. Als refractaire pijn, zal tramadol 50 mg q6 uur voor doorbraak worden aangeboden na inname van PO, zal hydromorfon 0,2 mg IV q2 naar behoefte beschikbaar zijn als refractaire pijn en niet in staat zijn om PO post operatieve dag 0 (POD0) in te nemen. Regelmatige voeding is toegestaan ​​en wordt aangemoedigd op POD0. IV-vloeistoffen worden gegeven tot POD1, en de urine wordt gedurende de eerste 12 uur elk uur gecontroleerd, waarna de foley-katheter wordt verwijderd. Subcutane heparine wordt gestart POD1. Patiënten krijgen ook een darmregime dat bestaat uit docusaat, sennaglycoside en polyethyleenglycol. Bij geen stoelgang door POD1 en opioïdengebruik door patiënt wordt methylnaltrexonbromide toegediend. Patiënten zullen worden aangemoedigd om uit bed te komen (OOB) en zo snel mogelijk te gaan lopen POD0. Ontslagcriteria worden besproken en afgedwongen met patiënt POD0.

Zorgstandaard:

Preoperatief worden patiënten willekeurig toegewezen aan de zorgstandaard. Ze zullen 24 uur voorafgaand aan de operatie worden geïnstrueerd voor een helder vloeibaar dieet zonder voedsel/vloeistof na middernacht. Op de dag van de operatie krijgen ze standaard subcutane heparine 5000 eenheden. Ze zullen perifere IV laten plaatsen en geïnterviewd worden door het anesthesiologieteam in de preoperatieve wachtruimte.

Tijdens de operatie zullen standaard ASA-monitoren worden gebruikt en zullen patiënten algemene anesthesie krijgen met propofol, fentanyl, rocuronium (gedoseerd op gewicht) en onderhoudsbehandeling met sevofluraan voor alle patiënten. Er zal extra IV-toegang worden ingesteld. Antibiotica zullen volgens protocol binnen 1 uur na incisie worden toegediend. Vloeistofbeheer en hemodynamica zullen worden behandeld zoals klinisch geïndiceerd. Alle patiënten zullen ondansetron 4 mg i.v. krijgen aan het einde van de casus ter preventie van PONV.

Postoperatief zullen patiënten terugkeren naar PACU. Hydromorfon 0,2 mg i.v. elke 30 minuten zal beschikbaar zijn voor postoperatieve pijn, en promethazine 6,25 mg i.v. BID of ondansetron 4 mg i.v. q8 zal naar behoefte worden toegediend voor PONV. Bij terugkeer op de vloer worden IV-vloeistoffen voortgezet totdat de patiënt PO verdraagt. Dieet wordt geavanceerd per patiënttolerantie. IV hydromorfon 0,5 mg q4 uur naar behoefte zal beschikbaar zijn totdat de patiënt PO verdraagt, waarna oxycodon 5-10 mg q4 naar behoefte beschikbaar zal zijn voor pijn. Darmregime zal worden toegediend als dat nodig is, ambulantie zal worden aangemoedigd en vitale functies en urineproductie zullen worden gecontroleerd volgens de zorgstandaard.

Alle patiënten worden ontslagen op basis van de volgende criteria: zelfstandig kunnen lopen, PO verdragen, hemodynamica bij baseline met urineproductie > 0,5 ml/kg/uur en adequate pijnbeheersing met orale medicatie.

Om de werkzaamheid van het ERAS-traject te beoordelen, omvatten de verzamelde gegevens postoperatieve pijnscores en opioïdengebruik, tijd tot het eerste PO-dieet, tijd tot terugkeer van de darmfunctie, postoperatieve complicaties, incidentie van PONV en duur van het ziekenhuisverblijf. De tevredenheid van de patiënt zal door het onderzoeksteam worden geëvalueerd op de laatste dag van de ziekenhuisopname met een vragenlijst over de ervaring van de patiënt (bijgevoegd). Daarnaast worden pijnscores bij vervolgafspraken, extra ziekenhuisopnames en complicaties gedocumenteerd.