Miglioramento del recupero dopo l'intervento chirurgico nei donatori di trapianto di rene

I percorsi ERAS sono stati ampiamente utilizzati in più discipline chirurgiche portando a miglioramenti nell'assistenza perioperatoria. L'obiettivo dei percorsi è ridurre il consumo postoperatorio di oppioidi, migliorare i punteggi del dolore, ridurre la durata della degenza ospedaliera, ridurre la morbilità e aumentare la soddisfazione del paziente. I donatori viventi di rene sono molto richiesti e rappresentano una grande porzione di innesti forniti per il trapianto di rene. L'obiettivo principale del nostro studio è avviare un percorso di recupero avanzato dopo l'intervento chirurgico progettato per facilitare il recupero precoce e studiare l'impatto di un protocollo ERAS sulla popolazione di nefrectomia da donatore vivente.

Lo studio è uno studio clinico prospettico, randomizzato e controllato che valuta l'effetto di ERAS nel ridurre il consumo postoperatorio di oppioidi, migliorare i punteggi del dolore, ridurre la durata della degenza ospedaliera, ridurre la morbilità e aumentare la soddisfazione del paziente. I pazienti completeranno il workup preoperatorio standard secondo il protocollo per la nefrectomia del donatore e saranno anche valutati presso la clinica di test pre-ricovero. Il consenso sarà ottenuto da un membro del gruppo di ricerca durante una visita preoperatoria in ufficio. In questo momento, i pazienti saranno randomizzati al percorso di recupero avanzato dopo l'intervento chirurgico (ERAS) o allo standard di cura e saranno informati su cosa aspettarsi durante il loro corso ospedaliero.

Percorso ERAS:

Prima dell'intervento, secondo il percorso ERAS ideato, i pazienti saranno consigliati sull'ottimizzazione dello stato fisico. Saranno incoraggiati a sostenersi dal fumo e dall'alcol, fare esercizio quotidiano e incoraggiare una dieta sana. Se il medico determina la necessità di un consiglio nutrizionale, avrà un esame da parte di un nutrizionista. Saranno inoltre etichettati come percorso ERAS nella richiesta del caso presentata dal chirurgo. Per il giorno dell'intervento, i pazienti riceveranno bevande a base di carboidrati e istruzioni dietetiche. Tutti i pazienti saranno istruiti a seguire una dieta liquida chiara 24 ore prima dell'intervento senza cibo dopo la mezzanotte. I pazienti riceveranno 2 bevande pre-operatorie di carboidrati (20 once in totale) - 10 once per la notte prima dell'intervento e 10 once da bere entro 1 ora dall'orario di arrivo previsto. All'arrivo il giorno dell'intervento, i pazienti riceveranno i seguenti farmaci, a meno che non siano controindicati o allergici: paracetamolo 1 g PO, pregabalin 150 mg PO e celecoxib 400 mg PO.

I pazienti saranno valutati nell'area di attesa preoperatoria da un membro del personale anestesiologico. Verrà posizionata la periferica IV. I pazienti saranno sottoposti a screening per il rischio di nausea e vomito postoperatori (PONV) (femmina, non fumatrice, precedente PONV, oppioidi postoperatori pianificati ogni 1 punto), se ritenuto ad alto rischio verrà applicato un cerotto di scopolamina in attesa. A quel punto i pazienti saranno consigliati sull'uso dell'anestesia regionale per il dolore postoperatorio e sarà ottenuto un consenso aggiuntivo per i blocchi del piano transaddominale e della guaina del retto. Verrà somministrata la premedicazione con midazolam. Prima dell'intervento verranno somministrate eparina sottocutanea 5000 unità, come da standard di cura.

Intraoperatoriamente, verranno utilizzati monitor ASA standard e i pazienti riceveranno anestesia generale con propofol, fentanil, rocuronio (dosato in base al peso) e mantenimento con sevoflurano per tutti i pazienti. Verrà stabilito un ulteriore accesso IV. Gli antibiotici verranno somministrati entro 1 ora dall'incisione per protocollo. Gestione dei fluidi mirata all'obiettivo con Plasmalyte o Ringer lattato con obiettivo di 3-4 ml/kg/ora di peso corporeo ideale, con opzione bolo per indicazioni cliniche di MAP < 65 mmHg. Se sono necessari più di 2 boli da 200-250 ml, per l'ipotensione verrà utilizzata l'infusione di fenilefrina. Verrà somministrata un'ulteriore profilassi antiemetica: ondansetron 4 mg per tutti i pazienti con l'aggiunta di desametasone 10 mg se ad alto rischio di PONV. Alla fine del caso verrà somministrato ketorolac 15 mg.

Il blocco del piano transaddominale e della guaina del retto verrà eseguito in sala operatoria dall'équipe di anestesia regionale, dopo che la pelle è stata chiusa e le medicazioni sono state applicate ma mentre il paziente è ancora in anestesia generale. Verrà utilizzato un approccio ecoguidato per identificare il piano tra i muscoli obliquo interno e trasverso dell'addome. Verranno iniettati 20 ml (10 ml per lato) di ropivacaina allo 0,375% per anestetizzare i nervi che irrorano la parete addominale anteriore (da T6 a L1). Per il blocco della guaina del retto, il trasduttore ecografico verrà posizionato immediatamente lateralmente all'ombelico e verranno iniettati 20 ml (10 ml per lato) di anestetico locale di ropivacaina allo 0,375% tra il muscolo retto e la guaina del retto posteriore.

Dopo l'estubazione, i pazienti torneranno all'unità di cura post-anestesia (PACU) e saranno dimessi nella loro stanza di degenza secondo le linee guida standard. Phenergan 6,25 mg EV BID o ondansetron 4 mg EV q8 saranno somministrati secondo necessità per PONV. Un'ulteriore gestione del dolore includerà ketorolac 15 mg q6 per 48 ore dopo l'intervento, paracetamolo 1 g q6, pregabalin 75 mg BID. In caso di dolore refrattario, verrà offerto tramadolo 50 mg q6 ore per la svolta una volta assunto PO, idromorfone 0,2 mg EV q2 secondo necessità se dolore refrattario e impossibilità di assumere PO giorno postoperatorio 0 (POD0). Una dieta regolare sarà consentita e incoraggiata su POD0. Verranno somministrati fluidi EV fino a POD1 e l'urina verrà monitorata ogni 1 ora per le prime 12 ore, dopodiché il catetere di Foley verrà rimosso. L'eparina sottocutanea verrà avviata POD1. Ai pazienti verrà inoltre somministrato un regime intestinale composto da docusato, senna glicoside e polietilenglicole. Se nessun movimento intestinale da POD1 e uso di oppioidi da parte del paziente, verrà somministrato metilnaltrexone bromuro. I pazienti saranno incoraggiati ad alzarsi dal letto (OOB) e a deambulare il prima possibile POD0. I criteri di dimissione saranno discussi e applicati con il paziente POD0.

Standard di sicurezza:

Prima dell'intervento, i pazienti verranno assegnati in modo casuale allo standard di cura. Saranno istruiti per una dieta liquida chiara 24 ore prima dell'intervento senza cibo/liquidi dopo la mezzanotte. Il giorno dell'intervento, riceveranno eparina sottocutanea 5000 unità come standard di cura. Avranno una flebo periferica e saranno intervistati dal team di anestesiologi nell'area di attesa preoperatoria.

Intraoperatoriamente, verranno utilizzati monitor ASA standard e i pazienti riceveranno anestesia generale con propofol, fentanil, rocuronio (dosato in base al peso) e mantenimento con sevoflurano per tutti i pazienti. Verrà stabilito un ulteriore accesso IV. Gli antibiotici verranno somministrati entro 1 ora dall'incisione per protocollo. La gestione dei fluidi e l'emodinamica saranno trattate come clinicamente indicato. Tutti i pazienti riceveranno ondansetrone 4 mg IV alla conclusione del caso per la prevenzione del PONV.

Dopo l'intervento, i pazienti torneranno in PACU. L'idromorfone 0,2 mg EV ogni 30 minuti sarà disponibile per il dolore postoperatorio e la prometazina 6,25 mg EV BID o l'ondansetron 4 mg EV ogni 8 saranno somministrati secondo necessità per PONV. Al ritorno al piano, i fluidi EV continueranno fino a quando il paziente non tollererà PO. La dieta sarà avanzata in base alla tolleranza del paziente. L'idromorfone EV 0,5 mg ogni 4 ore secondo necessità sarà disponibile fino a quando il paziente non tollererà PO, a quel punto sarà disponibile per il dolore l'ossicodone 5-10 mg ogni 4 ore secondo necessità. Il regime intestinale verrà somministrato secondo necessità, la deambulazione sarà incoraggiata e i segni vitali e la produzione di urina saranno monitorati secondo lo standard di cura.

Tutti i pazienti verranno dimessi secondo i seguenti criteri: deambulazione indipendente, tolleranza all'operosi, emodinamica basale con diuresi > 0,5 ml/kg/ora e adeguato controllo del dolore con farmaci per via orale.

Per valutare l'efficacia del percorso ERAS, i dati raccolti includeranno punteggi del dolore postoperatorio e uso di oppioidi, tempo alla prima dieta PO, tempo al ritorno della funzione intestinale, complicanze postoperatorie, incidenza di PONV e durata della degenza ospedaliera. La soddisfazione del paziente sarà valutata dal team di ricerca l'ultimo giorno di ricovero con un questionario sull'esperienza del paziente (allegato). Inoltre, saranno documentati i punteggi del dolore agli appuntamenti di follow-up, i ricoveri aggiuntivi e le complicanze.