Zwiększona rekonwalescencja po operacji u dawców przeszczepów nerki

Ścieżki ERAS były szeroko stosowane w wielu dyscyplinach chirurgicznych, prowadząc do poprawy opieki okołooperacyjnej. Celem tych ścieżek jest zmniejszenie pooperacyjnego zużycia opioidów, poprawa wyników oceny bólu, skrócenie czasu pobytu w szpitalu, zmniejszenie zachorowalności i zwiększenie zadowolenia pacjentów. Żywi dawcy nerki są bardzo poszukiwani i stanowią dużą część przeszczepów dostarczanych do przeszczepu nerki. Głównym celem naszego badania jest zainicjowanie zwiększonego powrotu do zdrowia po operacji zaprojektowanej w celu ułatwienia wczesnego powrotu do zdrowia oraz zbadanie wpływu protokołu ERAS na populację żyjących dawców nefrektomii.

Badanie jest prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem klinicznym oceniającym wpływ ERAS na zmniejszenie zużycia opioidów w okresie pooperacyjnym, poprawę oceny bólu, skrócenie czasu pobytu w szpitalu, zmniejszenie zachorowalności i zwiększenie zadowolenia pacjentów. Pacjenci przejdą standardowe badania przedoperacyjne zgodnie z protokołem nefrektomii dawcy, a także zostaną poddani ocenie w klinice badań przed przyjęciem. Zgodę uzyska członek zespołu badawczego podczas przedoperacyjnej wizyty w gabinecie. W tym czasie pacjenci zostaną losowo przydzieleni do ścieżki zwiększonej rekonwalescencji po operacji (ERAS) lub standardowej opieki i zostaną poinformowani o tym, czego mogą się spodziewać podczas pobytu w szpitalu.

Ścieżka ERAS:

Przed operacją, zgodnie z opracowaną ścieżką ERAS, pacjenci otrzymają porady dotyczące optymalizacji stanu fizycznego. Będą zachęcani do powstrzymania się od palenia i alkoholu, codziennych ćwiczeń i zachęcania do zdrowej diety. Jeśli lekarz stwierdzi potrzebę porady żywieniowej, zostanie przebadany przez dietetyka. Zostaną one również oznaczone jako ścieżka ERAS w zgłoszeniu przypadku złożonym przez chirurga. W dniu zabiegu pacjenci otrzymają napoje węglowodanowe oraz instrukcje dietetyczne. Wszyscy pacjenci zostaną poinstruowani, aby na 24 godziny przed operacją stosować dietę zawierającą klarowne płyny, bez jedzenia po północy. Pacjenci otrzymają 2 napoje węglowodanowe przed operacją (łącznie 20 uncji) – 10 uncji na noc przed operacją i 10 uncji do wypicia w ciągu 1 godziny przed planowanym czasem przybycia. W dniu zabiegu pacjent otrzyma następujące leki, o ile nie ma przeciwwskazań lub alergii: acetaminofen 1 g p.o., pregabalina 150 mg p.o., celekoksyb 400 mg p.o.

Pacjenci będą oceniani na oddziale przedoperacyjnym przez członka personelu anestezjologicznego. Urządzenie peryferyjne IV zostanie umieszczone. Pacjenci zostaną poddani badaniu przesiewowemu pod kątem ryzyka nudności i wymiotów pooperacyjnych (PONV) (kobieta, niepaląca, wcześniej PONV, planowany pooperacyjny opioid co 1 punkt), jeśli zostanie to uznane za wysokie ryzyko, plaster ze skopolaminą zostanie przyklejony w gospodarstwie. W tym momencie pacjenci zostaną poinformowani o zastosowaniu znieczulenia regionalnego w przypadku bólu pooperacyjnego oraz uzyskana zostanie dodatkowa zgoda na blokadę przezbrzuszną i pochewkę mięśnia prostego prostego. Zostanie zastosowana premedykacja midazolamem. Przed zabiegiem chirurgicznym zostanie podane podskórnie 5000 jednostek heparyny, zgodnie ze standardami postępowania.

Śródoperacyjnie zastosowane zostaną standardowe monitory ASA, a pacjenci otrzymają znieczulenie ogólne propofolem, fentanylem, rokuronium (w dawkach wagowych) i sewofluranem podtrzymującym dla wszystkich pacjentów. Zostanie ustanowiony dodatkowy dostęp dożylny. Antybiotyki zostaną podane w ciągu 1 godziny od nacięcia zgodnie z protokołem. Ukierunkowane na cel zarządzanie płynami za pomocą Ringera Plasmalyte lub Lactated z celem 3-4 ml/kg/godz. idealnej masy ciała, z opcją bolusa dla wskazań klinicznych MAP < 65 mmHg. Jeśli konieczne jest podanie więcej niż 2 bolusów po 200-250 ml, w przypadku niedociśnienia zostanie zastosowany wlew fenylefryny. Zostanie zastosowana dodatkowa profilaktyka przeciwwymiotna: ondansetron 4 mg dla wszystkich pacjentów z dodatkiem 10 mg deksametazonu w przypadku dużego ryzyka PONV. Pod koniec sprawy zostanie podany ketorolak 15 mg.

Blokada płaszczyzny przezbrzusznej i pochewki mięśnia prostego brzucha zostanie wykonana na sali operacyjnej przez zespół anestezjologów regionalnych, po zamknięciu skóry i założeniu opatrunków, jeszcze w znieczuleniu ogólnym pacjenta. Podejście pod kontrolą ultrasonografii zostanie wykorzystane do określenia płaszczyzny między wewnętrznymi mięśniami skośnymi i poprzecznymi brzucha. Dwadzieścia ml (10 ml z każdej strony) 0,375% ropiwakainy zostanie wstrzyknięte w celu znieczulenia nerwów zaopatrujących przednią ścianę jamy brzusznej (od T6 do L1). W przypadku blokady pochewki mięśnia prostego, przetwornik ultradźwiękowy zostanie umieszczony bezpośrednio z boku pępka, a 20 ml (10 ml z każdej strony) 0,375% ropiwakainy środka miejscowo znieczulającego zostanie wstrzyknięte między mięsień prosty a tylną osłonę mięśnia prostego.

Po ekstubacji pacjenci wrócą na oddział opieki po anestezjologii (PACU) i zostaną wypisani do sali szpitalnej zgodnie ze standardowymi wytycznymi. Phenergan 6,25 mg IV BID lub ondansetron 4 mg IV co 8 będzie podawany w razie potrzeby w przypadku PONV. Dodatkowe leczenie bólu obejmuje ketorolak 15 mg co 6 godzin przez 48 godzin po operacji, acetaminofen 1 g co 6 godzin, pregabalinę 75 mg dwa razy na dobę. W przypadku bólu opornego, tramadol 50 mg co 6 godzin w celu przebicia będzie oferowany po przyjęciu PO, hydromorfon 0,2 mg IV co 2 w razie potrzeby będzie dostępny w przypadku bólu opornego i braku możliwości przyjęcia PO w dniu 0 po operacji (POD0). Regularna dieta będzie dozwolona i zachęcana na POD0. Płyny dożylne będą podawane do POD1, a mocz będzie monitorowany co 1 godzinę przez pierwsze 12 godzin, po czym cewnik Foleya zostanie usunięty. Zostanie rozpoczęta podskórna heparyna POD1. Pacjenci otrzymają również schemat wypróżniania składający się z dokuzanu, glikozydu senesu i glikolu polietylenowego. W przypadku braku wypróżnienia przez POD1 i stosowania opioidów przez pacjenta, zostanie podany bromek metylonaltreksonu. Pacjenci będą zachęcani do jak najszybszego wstania z łóżka (OOB) i poruszania się POD0. Kryteria wypisu zostaną omówione i egzekwowane z pacjentem POD0.

Standard opieki:

Przed operacją pacjenci zostaną losowo przydzieleni do standardu opieki. Zostaną poinstruowani na temat diety w postaci klarownych płynów na 24 godziny przed operacją, bez jedzenia/płynów po północy. W dniu operacji otrzymają podskórnie 5000 jednostek heparyny jako standardowe leczenie. Będą mieli umieszczone obwodowe kroplówki i zostaną przesłuchani przez zespół anestezjologiczny w obszarze przedoperacyjnym.

Śródoperacyjnie stosowane będą standardowe monitory ASA, a pacjenci otrzymają znieczulenie ogólne propofolem, fentanylem, rokuronium (w dawkach wagowych) i sewofluranem podtrzymującym dla wszystkich pacjentów. Zostanie ustanowiony dodatkowy dostęp dożylny. Antybiotyki zostaną podane w ciągu 1 godziny od nacięcia zgodnie z protokołem. Zarządzanie płynami i hemodynamika będą traktowane zgodnie ze wskazaniami klinicznymi. Wszyscy pacjenci otrzymają ondansetron w dawce 4 mg dożylnie na zakończenie sprawy w celu zapobiegania PONV.

Po operacji pacjenci wrócą do PACU. Hydromorfon 0,2 mg IV co 30 minut będzie dostępny w przypadku bólu pooperacyjnego, a prometazyna 6,25 mg IV BID lub ondansetron 4 mg IV co 8 będzie podawana w razie potrzeby w przypadku PONV. Po powrocie na podłogę płyny dożylne będą kontynuowane, dopóki pacjent nie będzie tolerował PO. Dieta będzie zaawansowana w zależności od tolerancji pacjenta. Hydromorfon dożylny 0,5 mg co 4 godziny w razie potrzeby będzie dostępny do momentu, gdy pacjent będzie tolerował PO, kiedy to oksykodon 5-10 mg co 4 godziny w razie potrzeby będzie dostępny w przypadku bólu. W razie potrzeby podawany będzie schemat wypróżnień, zachęcany do poruszania się, a parametry życiowe i ilość wydalanego moczu będą monitorowane zgodnie ze standardami opieki.

Wszyscy pacjenci zostaną wypisani zgodnie z następującymi kryteriami: samodzielne poruszanie się, tolerancja PO, wyjściowa hemodynamika z wydalaniem moczu > 0,5 ml/kg/h oraz odpowiednia kontrola bólu za pomocą leków doustnych.

Aby ocenić skuteczność szlaku ERAS, zebrane dane będą obejmować ocenę bólu pooperacyjnego i stosowanie opioidów, czas do pierwszej diety PO, czas do powrotu czynności jelit, powikłania pooperacyjne, częstość PONV i długość pobytu w szpitalu. Zadowolenie pacjenta zostanie ocenione przez zespół badawczy w ostatnim dniu hospitalizacji za pomocą kwestionariusza doświadczenia pacjenta (w załączeniu). Dodatkowo dokumentowana będzie ocena bólu podczas wizyt kontrolnych, dodatkowych hospitalizacji i powikłań.