Forbedret utvinning etter kirurgi hos nyretransplantasjonsgivere

ERAS-veier har blitt mye brukt i flere kirurgiske disipliner som fører til forbedringer i perioperativ behandling. Målet med banene er å redusere postoperativt opioidforbruk, forbedre smerteskåre, redusere lengden på sykehusopphold, redusere sykelighet og øke pasienttilfredsheten. Levende nyredonorer er etterspurt og representerer en stor del av transplantater som leveres for nyretransplantasjon. Hovedmålet med studien vår er å sette i gang en forbedret utvinning etter operasjonsvei designet for å lette tidlig utvinning og å studere virkningen av en ERAS-protokoll på den levende donornefrektomipopulasjonen.

Studien er en prospektiv, randomisert, kontrollert klinisk studie som evaluerer effekten av ERAS for å redusere postoperativt opioidforbruk, forbedre smertescore, redusere lengden på sykehusopphold, redusere sykelighet og øke pasienttilfredsheten. Pasienter vil fullføre standard preoperativ oppfølging i henhold til protokoll for donornefrektomi, og de vil også bli evaluert ved preadmissionstestklinikken. Samtykke vil innhentes av et medlem av forskningsteamet ved et preoperativt kontorbesøk. På dette tidspunktet vil pasienter bli randomisert til økt restitusjon etter kirurgi (ERAS)-vei eller standardbehandling, og de vil bli informert om hva de kan forvente i løpet av sykehuskurset.

ERAS-vei:

Preoperativt, i henhold til ERAS-veien utviklet, vil pasienter bli veiledet om optimalisering av fysisk status. De vil bli oppmuntret til å holde ut av røyking og alkohol, trene daglig og oppmuntre til sunt kosthold. Hvis legen bestemmer behovet for ernæringsråd, vil de ha en oppfølging av en ernæringsfysiolog. De vil også bli merket som ERAS-vei i saksforespørselen som sendes inn av kirurgen. For operasjonsdagen vil pasientene få karbohydratdrikker og kostholdsinstruksjoner. Alle pasienter vil bli bedt om å ha en klar flytende diett 24 timer før operasjonen uten mat etter midnatt. Pasienter vil motta 2 karbohydratdrikker før operasjonen (20 oz totalt) - 10 oz for natten før operasjonen, og 10 oz å drikke innen 1 time etter planlagt ankomsttid. Ved ankomst operasjonsdagen vil pasienter motta følgende medisiner, med mindre kontraindisert eller allergi: acetaminophen 1g PO, pregabalin 150 mg PO og celecoxib 400 mg PO.

Pasienter vil bli evaluert i det preoperative holdeområdet av et medlem av anestesiologen. Perifer IV vil bli plassert. Pasienter vil bli screenet for risiko for postoperativ kvalme og oppkast (PONV) (kvinnelig, ikke-røyker, tidligere PONV, planlagt postoperativt opioid hvert 1 poeng), hvis det anses som høy risiko, vil et scopolaminplaster bli satt på i ventetiden. Pasienter vil på dette tidspunktet bli veiledet om bruk av regional anestesi for postoperative smerter og ytterligere samtykke for transabdominal plan- og rektusskjedeblokker vil bli innhentet. Premedisinering med midazolam vil bli administrert. Subkutan heparin 5000 enheter vil bli gitt før kirurgi, i henhold til standard behandling.

Intraoperativt vil standard ASA-monitorer benyttes, og pasienter vil få generell anestesi med propofol, fentanyl, rokuronium (dosert etter vekt) og vedlikehold av sevofluran for alle pasienter. Ytterligere IV-tilgang vil bli etablert. Antibiotika vil bli administrert innen 1 time etter snittet per protokoll. Målrettet væskebehandling med Plasmalyte eller Lactated ringer med mål på 3-4 ml/kg/time ideell kroppsvekt, med bolusalternativ for kliniske indikasjoner på MAP < 65 mmHg. Ved behov for mer enn 2 boluser på 200-250 ml, vil fenylefrininfusjon bli brukt for hypotensjon. Ytterligere antiemetisk profylakse vil bli gitt: ondansetron 4 mg til alle pasienter med tillegg av deksametason 10 mg ved høy risiko for PONV. På slutten av saken vil ketorolac 15 mg bli gitt.

Den transabdominale plan- og rektusskjedeblokken vil bli utført på operasjonssalen av det regionale anestesiteamet, etter at huden er lukket og bandasjer er påført, men mens pasienten fortsatt er under generell anestesi. En ultralydveiledet tilnærming vil bli brukt for å identifisere planet mellom de indre skrå- og transversus abdominismusklene. Tjue ml (10 ml på hver side) 0,375 % ropivakain vil bli injisert for å bedøve nervene som forsyner den fremre bukveggen (T6 til L1). For rektusskjedeblokken vil ultralydtransduseren plasseres umiddelbart lateralt for navlen, og 20 ml (10 ml på hver side) 0,375 % ropivakain lokalbedøvelse vil bli injisert mellom rektusmuskelen og bakre rektusskjede.

Etter ekstubering vil pasientene gå tilbake til post-anestesiavdelingen (PACU) og skrives ut til sitt døgn i henhold til standard retningslinjer. Phenergan 6,25 mg IV BID eller ondansetron 4mg IV q8 vil bli administrert etter behov for PONV. Ytterligere smertebehandling vil inkludere ketorolac 15mg q6 i 48 timer etter operasjonen, acetaminophen 1g q6, pregabalin 75mg 2D. Hvis refraktær smerte, vil tramadol 50 mg q6 timer for gjennombrudd tilbys når du tar PO, hydromorfon 0,2 mg IV q2 etter behov vil være tilgjengelig hvis refraktær smerte og ikke kan ta PO postoperativ dag 0 (POD0). Vanlig kosthold vil være tillatt og oppmuntret på POD0. IV væsker vil bli gitt frem til POD1, og urin vil bli overvåket 1 time i de første 12 timene, hvoretter foley-kateteret vil bli fjernet. Subkutant heparin vil bli startet POD1. Pasientene vil også få et tarmregime bestående av docusate, sennaglykosid og polyetylenglykol. Dersom pasienten ikke bruker avføring av POD1 og opioidbruk, vil metylnaltreksonbromid bli administrert. Pasienter vil bli oppfordret til å være ute av sengen (OOB) og ambulere så snart som mulig POD0. Utskrivningskriterier vil bli diskutert og håndhevet med pasient POD0.

Velferdstandard:

Preoperativt vil pasienter bli tilfeldig tildelt standardbehandlingen. De vil bli instruert for klar flytende diett 24 timer før operasjonen uten mat/væske etter midnatt. På operasjonsdagen vil de motta subkutan heparin 5000 enheter som standardbehandling. De vil ha perifer IV plassert og intervjues av anestesiteamet i det preoperative holdeområdet.

Intraoperativt vil standard ASA-monitorer bli brukt og pasienter vil motta generell anestesi med propofol, fentanyl, rokuronium (dosert etter vekt) og vedlikehold av sevofluran for alle pasienter. Ytterligere IV-tilgang vil bli etablert. Antibiotika vil bli administrert innen 1 time etter snittet per protokoll. Væskebehandling og hemodynamikk vil bli behandlet som klinisk indisert. Alle pasienter vil motta ondansetron 4mg IV ved avslutningen av saken for forebygging av PONV.

Postoperativt vil pasienter gå tilbake til PACU. Hydromorfon 0,2 mg IV q30 minutter vil være tilgjengelig for postoperativ smerte, og prometazin 6,25 mg IV BID eller ondansetron 4 mg IV q8 vil bli administrert etter behov for PONV. Ved retur til gulvet vil IV væsker fortsettes til pasienten tolererer PO. Dietten vil være avansert per pasienttoleranse. IV hydromorfon 0,5 mg q4 timer etter behov vil være tilgjengelig til pasienten tolererer PO, hvorved oksykodon 5-10 mg q4 etter behov vil være tilgjengelig for smerte. Tarmregime vil bli administrert etter behov, ambulasjon vil bli oppmuntret, og vitale tegn og urinproduksjon vil bli overvåket i henhold til standard behandling.

Alle pasienter vil bli utskrevet i henhold til følgende kriterier: uavhengig ambulering, tolererende PO, baseline hemodynamikk med urinproduksjon > 0,5 ml/kg/time og adekvat smertekontroll med orale medisiner.

For å vurdere effektiviteten av ERAS-veien, vil data som samles inn inkludere postoperative smertescore og opioidbruk, tid til første PO-diett, tid til tilbakeføring av tarmfunksjon, postoperative komplikasjoner, forekomst av PONV og lengde på sykehusopphold. Pasienttilfredsheten vil bli evaluert av forskerteamet på siste innleggelsesdag med et pasienterfaringsskjema (vedlagt). I tillegg vil smertescore ved oppfølgingsavtaler, ytterligere sykehusinnleggelser og komplikasjoner bli dokumentert.