신장 이식 기증자의 수술 후 향상된 회복

ERAS 경로는 수술 전후 관리를 개선하는 여러 외과 분야에서 널리 사용되었습니다. 경로의 목표는 수술 후 오피오이드 소비를 줄이고, 통증 점수를 개선하고, 입원 기간을 줄이고, 이환율을 낮추고, 환자 만족도를 높이는 것입니다. 살아있는 신장 기증자는 수요가 높으며 신장 이식을 위해 공급되는 이식편의 상당 부분을 차지합니다. 우리 연구의 주요 목적은 조기 회복을 촉진하고 살아있는 기증자 신장 절제 인구에 대한 ERAS 프로토콜의 영향을 연구하도록 설계된 수술 경로 후 향상된 회복을 시작하는 것입니다.

이 연구는 ERAS가 수술 후 아편유사제 소비를 줄이고, 통증 점수를 개선하고, 입원 기간을 줄이고, 이환율을 낮추고, 환자 만족도를 높이는 효과를 평가하는 전향적 무작위 통제 임상 시험입니다. 환자는 기증자 신장 절제술 프로토콜에 따라 표준 수술 전 검사를 완료하고 입원 전 검사 클리닉에서도 평가를 받게 됩니다. 동의는 수술 전 사무실 방문에서 연구팀의 구성원에 의해 얻어질 것입니다. 이때 환자는 수술 후 회복 강화(ERAS) 경로 또는 표준 치료에 무작위 배정되며 병원 과정에서 예상되는 사항에 대해 알려줍니다.

ERAS 경로:

수술 전, 고안된 ERAS 경로에 따라 환자는 신체 상태의 최적화에 대해 상담을 받게 됩니다. 그들은 흡연과 술을 끊고, 매일 운동하고, 건강한 식단을 장려하도록 격려받을 것입니다. 의사가 영양 상담이 필요하다고 판단하면 영양사가 정밀 검사를 하게 됩니다. 또한 외과의가 제출한 사례 요청에서 ERAS 경로로 표시됩니다. 수술 당일 환자는 탄수화물 음료와 식이요법 지침을 받게 됩니다. 모든 환자는 수술 24시간 전에 맑은 유동식을 섭취하도록 지시받으며 자정 이후에는 음식을 섭취하지 않습니다. 환자는 2개의 탄수화물 수술 전 음료(총 20oz)를 받게 됩니다. 수술 전날 밤에 10oz, 예정된 도착 시간 1시간 이내에 마실 수 있도록 10oz입니다. 금기 또는 알레르기가 없는 한 수술 당일 도착 시 환자는 아세트아미노펜 1g PO, 프레가발린 150 mg PO 및 셀레콕시브 400 mg PO를 제외하고 다음 약물을 투여받습니다.

수술 전 대기실에서 마취과 직원이 환자를 평가합니다. Peripheral IV가 배치됩니다. 수술 후 메스꺼움 및 구토(PONV)(여성, 비흡연자, 이전 PONV, 계획된 수술 후 오피오이드 각 1점)의 위험에 대해 환자를 선별하고, 위험이 높은 것으로 판단되면 스코폴라민 패치를 적용합니다. 그 시점에서 환자는 수술 후 통증에 대한 국소 마취 사용에 대해 상담을 받고 경복부 평면 및 직근초 블록에 대한 추가 동의를 얻을 것입니다. 미다졸람을 사용한 전처치가 시행될 것입니다. 치료 표준에 따라 수술 전에 피하 헤파린 5000 단위를 투여합니다.

수술 중 표준 ASA 모니터를 사용하고 환자는 모든 환자에 대해 프로포폴, 펜타닐, 로쿠로늄(체중 용량) 및 세보플루란 유지 관리로 전신 마취를 받게 됩니다. 추가 IV 액세스가 설정됩니다. 프로토콜에 따라 절개 후 1시간 이내에 항생제를 투여합니다. MAP < 65mmHg의 임상 적응증을 위한 볼루스 옵션과 함께 3-4 ml/kg/hr의 이상적인 체중을 목표로 하는 Plasmalyte 또는 Lactated ringers를 사용한 목표 지향적 수액 관리. 200-250 ml의 bolus가 2회 이상 필요한 경우 저혈압에 phenylephrine 주입을 사용합니다. 추가 항구토 예방이 제공됩니다: PONV의 위험이 높은 경우 덱사메타손 10mg을 추가한 모든 환자에게 온단세트론 4mg. 케이스가 끝나면 ketorolac 15mg이 제공됩니다.

transabdominal plane과 rectus sheath block은 피부가 닫히고 드레싱이 적용된 후 환자가 전신 마취 상태에 있는 동안 국소 마취 팀에 의해 수술실에서 수행됩니다. 내복사근과 복횡근 사이의 평면을 식별하기 위해 초음파 유도 접근법이 사용됩니다. 0.375% 로피바카인 20ml(각면 10ml)를 주사하여 전복벽(T6~L1)에 공급하는 신경을 마취시킵니다. 직근초 블록의 경우 초음파 변환기를 배꼽 바로 옆에 위치시키고 0.375% 로피바카인 국소 마취제 20ml(양쪽에 10ml)를 직장근과 후직근초 사이에 주입합니다.

발관 후 환자는 마취 후 치료실(PACU)로 돌아가 표준 지침에 따라 입원실로 퇴원합니다. Phenergan 6.25mg IV BID 또는 온단세트론 4mg IV q8은 PONV에 필요에 따라 투여됩니다. 추가 통증 관리에는 수술 후 48시간 동안 케토로락 15mg q6, 아세트아미노펜 1g q6, 프레가발린 75mg BID가 포함됩니다. 불응성 통증의 경우 PO 복용 후 트라마돌 50mg q6시간이 제공되며, 난치성 통증이 있고 수술 후 0일(POD0)에 PO를 복용할 수 없는 경우 필요에 따라 하이드로모르폰 0.2mg IV q2가 제공됩니다. POD0에서는 규칙적인 식단이 허용되고 권장됩니다. IV 수액은 POD1까지 제공되며 소변은 처음 12시간 동안 1시간 동안 모니터링되며 그 후 폴리 카테터가 제거됩니다. 피하 헤파린이 POD1에서 시작됩니다. 환자는 도큐세이트, 세나 배당체 및 폴리에틸렌 글리콜로 구성된 장 요법도 받게 됩니다. POD1에 의해 배변이 없고 환자가 오피오이드를 사용하는 경우 메틸날트렉손 브로마이드가 투여됩니다. 환자는 가능한 한 빨리 침대에서 나와(OOB) 걸을 수 있도록 권장됩니다. POD0. 퇴원 기준은 환자 POD0와 논의 및 시행됩니다.

치료의 표준:

수술 전 환자는 표준 치료에 무작위로 배정됩니다. 그들은 수술 24시간 전에 자정 이후에 음식/액체 없이 맑은 유동식을 먹도록 지시받을 것입니다. 수술 당일 표준 치료로 헤파린 5000 단위를 피하주사합니다. 그들은 말초 IV를 배치하고 수술 전 대기실에서 마취과 팀과 면담을 하게 됩니다.

수술 중 표준 ASA 모니터를 사용하고 환자는 모든 환자에 대해 프로포폴, 펜타닐, 로쿠로늄(체중 용량) 및 세보플루란 유지 관리로 전신 마취를 받게 됩니다. 추가 IV 액세스가 설정됩니다. 프로토콜에 따라 절개 후 1시간 이내에 항생제를 투여합니다. 수액 관리 및 혈역학은 임상적으로 지시된 대로 치료될 것입니다. 모든 환자는 PONV 예방을 위해 케이스 종료 시 온단세트론 4mg IV를 투여받습니다.

수술 후 환자는 PACU로 돌아갑니다. Hydromorphone 0.2mg IV q30분은 수술 후 통증에 사용할 수 있으며 promethazine 6.25mg IV BID 또는 온단세트론 4mg IV q8은 PONV에 필요에 따라 투여됩니다. 바닥으로 돌아오면 환자가 PO를 견딜 때까지 IV 수액을 계속 주입합니다. 식이 요법은 환자의 허용 오차에 따라 향상됩니다. IV 하이드로모르폰 0.5mg q4는 환자가 PO를 견딜 수 있을 때까지 필요에 따라 4시간 동안 사용할 수 있으며 이 시점에서 필요에 따라 oxycodone 5-10mg q4가 통증에 사용할 수 있습니다. 배변 요법은 필요에 따라 시행되고, 보행이 권장되며, 활력 징후 및 소변 배출이 관리 기준에 따라 모니터링됩니다.

모든 환자는 다음 기준에 따라 퇴원합니다: 독립적인 보행, PO 내약성, 소변 배출량 > 0.5 ml/kg/hr의 기본 혈역학 및 경구 약물로 적절한 통증 조절.

ERAS 경로의 효능을 평가하기 위해 수집된 데이터에는 수술 후 통증 점수 및 오피오이드 사용, 첫 번째 PO 다이어트까지의 시간, 장 기능 회복 시간, 수술 후 합병증, PONV 발생률 및 입원 기간이 포함됩니다. 환자 만족도는 입원 마지막 날 환자 경험 설문지(첨부)로 연구팀이 평가할 예정이다. 또한 후속 약속, 추가 입원 및 합병증의 통증 점수가 문서화됩니다.