Tehostettu toipuminen leikkauksen jälkeen munuaissiirtoluovuttajilla

ERAS-reittejä on käytetty laajasti useilla kirurgisilla aloilla, mikä on johtanut parannuksiin perioperatiivisessa hoidossa. Reittien tavoitteena on vähentää leikkauksen jälkeistä opioidien kulutusta, parantaa kipupisteitä, lyhentää sairaalahoidon kestoa, alentaa sairastuvuutta ja lisätä potilaiden tyytyväisyyttä. Elävillä munuaisten luovuttajilla on suuri kysyntä, ja ne edustavat suurta osaa munuaisensiirtoon toimitettavista siirteistä. Tutkimuksemme ensisijaisena tavoitteena on käynnistää paranneltu leikkauksen jälkeinen toipumisreitti, joka on suunniteltu helpottamaan varhaista toipumista, ja tutkia ERAS-protokollan vaikutusta elävän luovuttajan nefrektomiapopulaatioon.

Tutkimus on prospektiivinen, satunnaistettu, kontrolloitu kliininen tutkimus, jossa arvioidaan ERAS:n vaikutusta leikkauksen jälkeisen opioidien kulutuksen vähentämiseen, kipupisteiden parantamiseen, sairaalahoidon keston lyhentämiseen, sairastuvuuden vähentämiseen ja potilastyytyväisyyden lisäämiseen. Potilaat suorittavat normaalin preoperatiivisen hoitotyön luovuttajan munuaisten poistoprotokollan mukaisesti, ja heidät arvioidaan myös vastaanottoa edeltävässä testausklinikalla. Tutkimusryhmän jäsen saa suostumuksen leikkausta edeltävällä toimistokäynnillä. Tällä hetkellä potilaat satunnaistetaan leikkauksen jälkeiseen tehostettuun toipumiseen (ERAS) tai hoitotasoon, ja heille kerrotaan, mitä on odotettavissa sairaalajakson aikana.

ERAS-polku:

Potilaita neuvotaan ennen leikkausta suunnitellun ERAS-polun mukaan fyysisen tilan optimoinnissa. Heitä rohkaistaan ​​pidättymään tupakoinnista ja alkoholista, liikkumaan päivittäin ja kannustamaan terveelliseen ruokavalioon. Jos lääkäri päättää ravitsemusneuvonnan tarpeesta, hän käy ravitsemusterapeutin selvityksen. Ne merkitään myös ERAS-poluiksi kirurgin lähettämässä tapauspyynnössä. Leikkauspäivänä potilaat saavat hiilihydraattijuomat ja ruokavalio-ohjeet. Kaikkia potilaita neuvotaan noudattamaan kirkasta nestemäistä ruokavaliota 24 tuntia ennen leikkausta ilman ruokaa puolenyön jälkeen. Potilaat saavat 2 hiilihydraattijuomaa ennen leikkausta (yhteensä 20 unssia) - 10 unssia leikkausta edeltävänä iltana ja 10 unssia juotavaksi tunnin sisällä aikataulun mukaisesta saapumisajasta. Saapuessaan leikkauspäivänä potilaat saavat seuraavat lääkkeet, ellei se ole vasta-aiheista tai allergiaa: asetaminofeeni 1g PO, pregabaliini 150 mg PO ja selekoksibi 400 mg PO.

Anestesiologian henkilökunnan jäsen arvioi potilaat preoperatiivisella vastaanottoalueella. Oheislaite IV sijoitetaan. Potilaat seulotaan postoperatiivisen pahoinvoinnin ja oksentelun (PONV) riskin varalta (nainen, tupakoimaton, aiempi PONV, suunniteltu postoperatiivinen opioidi kukin 1 piste), jos riski katsotaan suureksi, tilalle kiinnitetään skopolamiinilaastari. Potilaita neuvotaan siinä vaiheessa aluepuudutuksen käytöstä leikkauksen jälkeiseen kipuun ja hankitaan lisäsuostumus transabdominaaliseen taso- ja peräsuoleen tuppikatkoksia varten. Esilääkitystä annetaan midatsolaamia. Ihon alle 5000 yksikköä hepariinia annetaan ennen leikkausta hoidon standardin mukaisesti.

Leikkauksen aikana käytetään tavallisia ASA-monitoreja, ja potilaat saavat yleisanestesian propofolilla, fentanyylillä, rokuroniumilla (painon mukaan annosteltuna) ja sevofluraanilla ylläpitohoitoa kaikille potilaille. IV-lisäyhteys perustetaan. Antibiootteja annetaan 1 tunnin sisällä viillosta protokollaa kohti. Tavoitteeseen kohdistettu nesteenhallinta Plasmalyte- tai Lactated-renkaiden avulla, tavoite 3-4 ml/kg/h ihanteellinen ruumiinpaino, bolusvaihtoehto kliinisiin indikaatioihin, joissa MAP on < 65 mmHg. Jos tarvitaan enemmän kuin kaksi 200-250 ml:n bolusta, hypotension hoitoon käytetään fenyyliefriini-infuusiota. Ylimääräistä antiemeettistä estohoitoa annetaan: ondansetroni 4 mg kaikille potilaille, joihin on lisätty 10 mg deksametasonia, jos PONV:n riski on suuri. Tapauksen päätyttyä annetaan 15 mg ketorolakia.

Aluepuudutustiimi suorittaa transabdominaalisen taso- ja peräsuolen tuppilohkon leikkaussalissa ihon sulkemisen ja sidosten kiinnittymisen jälkeen, mutta potilaan ollessa vielä yleisanestesiassa. Ultraääniohjattua lähestymistapaa käytetään sisäisen vinon ja poikittaisen vatsalihaksen välisen tason tunnistamiseen. 20 ml (10 ml kummallekin puolelle) 0,375 % ropivakaiinia ruiskutetaan anestesioimaan vatsan etuseinää (T6 - L1) syöttävät hermot. Peräsuolen tupen lohkoa varten ultraäänianturi sijoitetaan välittömästi navan sivulle ja 20 ml (10 ml kummallekin puolelle) 0,375 % ropivakaiinia paikallispuudutetta ruiskutetaan suoralihaksen ja posteriorisen peräsuolen tupen väliin.

Ekstuboinnin jälkeen potilaat palaavat anestesian jälkeiseen hoitoyksikköön (PACU) ja kotiutetaan potilashuoneeseensa vakioohjeiden mukaisesti. Phenergan 6,25 mg IV BID tai ondansetron 4 mg IV q8 annetaan tarpeen mukaan PONV:n hoitoon. Lisäkivunhoitoon kuuluu ketorolakki 15 mg 6 kertaa 48 tunnin ajan leikkauksen jälkeen, asetaminofeeni 1 g 6 kertaa, pregabaliini 75 mg kahdesti vuorokaudessa. Jos kipu ei kestä, tramadolia 50 mg 6 tuntia 6 tuntia läpilyöntiä varten tarjotaan PO:n ottamisen jälkeen, hydromorfonia 0,2 mg IV q2 tarpeen mukaan on saatavilla, jos kipu ei kestä eikä PO-hoitoa voida ottaa leikkauksen jälkeisenä päivänä 0 (POD0). Säännöllinen ruokavalio sallitaan ja sitä kannustetaan POD0:ssa. IV-nesteitä annetaan POD1:een asti, ja virtsaa seurataan joka 1. tunti ensimmäisten 12 tunnin ajan, minkä jälkeen foley-katetri poistetaan. Ihonalainen hepariini aloitetaan POD1. Potilaille annetaan myös suolistohoito, joka koostuu dokusaatista, sennaglykosidista ja polyetyleeniglykolista. Jos POD1 ei tuota suolistoa eikä potilas käytä opioideja, hänelle annetaan metyylinaltreksonibromidia. Potilaita rohkaistaan ​​nousemaan sängystä (OOB) ja liikkumaan mahdollisimman pian POD0. Kotiutuksen kriteereistä keskustellaan ja niitä valvotaan potilaan POD0 kanssa.

Hoidon standardi:

Ennen leikkausta potilaat jaetaan satunnaisesti hoidon standardiin. Heille opastetaan kirkasta nestemäistä ruokavaliota 24 tuntia ennen leikkausta ilman ruokaa/nestettä puolenyön jälkeen. Leikkauspäivänä he saavat ihonalaista hepariinia 5000 yksikköä normaalina hoitona. Heille asetetaan perifeerinen IV, ja anestesiologiaryhmä haastattelee heidät leikkausta edeltävällä pitoalueella.

Leikkauksen aikana käytetään tavallisia ASA-monitoreja, ja potilaat saavat yleisanestesian propofolilla, fentanyylillä, rokuroniumilla (painon mukaan annosteltuna) ja sevofluraanilla. IV-lisäyhteys perustetaan. Antibiootteja annetaan 1 tunnin sisällä viillosta protokollaa kohti. Nesteenhallintaa ja hemodynamiikkaa hoidetaan kliinisen tarpeen mukaan. Kaikki potilaat saavat ondansetronia 4 mg IV tapauksen päätteeksi PONV:n ehkäisyyn.

Leikkauksen jälkeen potilaat palaavat PACU:hun. Leikkauksen jälkeiseen kipuun on saatavilla hydromorfonia 0,2 mg IV q 30 minuuttia, ja prometatsiinia 6,25 mg IV kahdesti vuorokaudessa tai ondansetronia 4 mg IV q8 annetaan tarpeen mukaan PONV:n hoitoon. Palattuaan lattialle IV-nesteiden antamista jatketaan, kunnes potilas sietää PO:n. Ruokavaliota kehitetään potilaan sietokyvyn mukaan. IV hydromorfonia 0,5 mg 4 tuntia tarpeen mukaan on saatavilla, kunnes potilas sietää PO:ta, jolloin oksikodonia 5-10 mg q4 on saatavilla tarvittaessa kipuun. Suolistohoitoa annetaan tarpeen mukaan, liikkumista rohkaistaan ​​ja elintoimintoja ja virtsan eritystä seurataan hoitostandardien mukaisesti.

Kaikki potilaat kotiutetaan seuraavien kriteerien mukaisesti: itsenäinen kävely, siedettävä PO, hemodynamiikka lähtötilanteessa virtsanerityksen ollessa > 0,5 ml/kg/h ja riittävä kivunhallinta oraalisilla lääkkeillä.

ERAS-reitin tehokkuuden arvioimiseksi kerätyt tiedot sisältävät postoperatiiviset kipupisteet ja opioidien käytön, aika ensimmäiseen PO-ruokavalioon, aika suoliston toiminnan palautumiseen, leikkauksen jälkeiset komplikaatiot, PONV:n ilmaantuvuus ja sairaalahoidon kesto. Tutkimusryhmä arvioi potilastyytyväisyyttä viimeisenä sairaalahoitopäivänä potilaskokemuskyselyllä (liitteenä). Lisäksi dokumentoidaan kipupisteet seurantakäynneillä, lisäsairaalahoidoissa ja komplikaatioissa.