Zlepšené zotavení po operaci u dárců po transplantaci ledvin

Dráhy ERAS byly široce používány v mnoha chirurgických oborech, což vedlo ke zlepšení perioperační péče. Cílem cest je snížit pooperační spotřebu opioidů, zlepšit skóre bolesti, zkrátit dobu hospitalizace, snížit morbiditu a zvýšit spokojenost pacientů. Od žijících dárců ledvin je vysoká poptávka a představují velkou část štěpů dodávaných k transplantaci ledviny. Primárním cílem naší studie je iniciovat lepší cestu zotavení po chirurgickém zákroku navrženou tak, aby usnadnila brzké zotavení a studovat dopad protokolu ERAS na populaci žijících dárců po nefrektomii.

Studie je prospektivní, randomizovaná, kontrolovaná klinická studie hodnotící účinek ERAS na snížení pooperační spotřeby opioidů, zlepšení skóre bolesti, zkrácení doby hospitalizace, nižší morbiditu a zvýšení spokojenosti pacientů. Pacienti absolvují standardní předoperační vyšetření podle protokolu pro dárcovskou nefrektomii a budou také vyšetřeni na klinice před přijetím. Souhlas získá člen výzkumného týmu na předoperační návštěvě ordinace. V této době budou pacienti randomizováni do cesty zvýšeného zotavení po operaci (ERAS) nebo standardní péče a budou informováni o tom, co mohou během hospitalizace očekávat.

Cesta ERAS:

Předoperačně, v souladu s navrženou cestou ERAS, bude pacientům doporučena optimalizace fyzického stavu. Budou vedeni k tomu, aby přestali kouřit a alkohol, denně cvičili a podporovali zdravou stravu. Pokud lékař určí potřebu výživového poradenství, nechá se vyšetřit odborníkem na výživu. Budou také označeny jako cesta ERAS v žádosti o případ předloženou chirurgem. V den operace dostanou pacienti sacharidové nápoje a dietní pokyny. Všichni pacienti budou poučeni, aby měli 24 hodin před operací čistou tekutou stravu a po půlnoci neměli jíst. Pacienti dostanou 2 sacharidové nápoje před operací (celkem 20 uncí) – 10 uncí na noc před operací a 10 uncí na pití do 1 hodiny od plánovaného času příjezdu. Po příjezdu v den operace dostanou pacienti následující léky, pokud nejsou kontraindikovány nebo alergie: acetaminofen 1 g PO, pregabalin 150 mg PO a celekoxib 400 mg PO.

Pacienti budou vyšetřeni v předoperačním záchytném prostoru členem anesteziologického personálu. Bude umístěna periferní IV. Pacienti budou vyšetřeni na riziko pooperační nevolnosti a zvracení (PONV) (ženy, nekuřačky, předchozí PONV, plánovaný pooperační opioid každý 1 bod), pokud to bude považováno za vysoké riziko, bude při držení aplikována skopolaminová náplast. Pacienti budou v tomto okamžiku informováni o použití regionální anestezie pro pooperační bolest a bude získán další souhlas s blokádami transabdominální roviny a rektum. Bude podána premedikace midazolamem. Před operací bude podán subkutánní heparin 5000 jednotek podle standardní péče.

Intraoperačně budou využívány standardní monitory ASA a pacienti dostanou celkovou anestezii propofolem, fentanylem, rokuroniem (dávkované podle hmotnosti) a sevofluranem pro všechny pacienty. Bude zřízen další IV přístup. Antibiotika budou podávána do 1 hodiny od incize podle protokolu. Cílené řízení tekutin pomocí Plasmalyte nebo Lactated ringers s cílem 3-4 ml/kg/h ideální tělesné hmotnosti, s možností bolusu pro klinické indikace MAP < 65 mmHg. V případě potřeby více než 2 bolusů po 200-250 ml se k hypotenzi použije infuze fenylefrinu. Bude podána další antiemetická profylaxe: ondansetron 4 mg pro všechny pacienty s přidáním dexametazonu 10 mg, pokud je vysoké riziko PONV. Na konci případu bude podán ketorolac 15 mg.

Blokáda transabdominální roviny a rectus sheath bude provedena na operačním sále týmem regionální anestezie po uzavření kůže a převazech, ale ještě v celkové anestezii pacienta. K identifikaci roviny mezi vnitřním šikmým svalem a svalem transversus abdominis bude použit ultrazvukový přístup. K anestezii nervů zásobujících přední břišní stěnu (T6 až L1) se podá 20 ml (10 ml na každou stranu) 0,375% ropivakainu. Pro blokádu přímého pouzdra bude ultrazvukový převodník umístěn bezprostředně laterálně k pupku a mezi přímý sval a zadní přímý pouzdro bude injikováno 20 ml (10 ml na každou stranu) 0,375% ropivakainového lokálního anestetika.

Po extubaci se pacienti vrátí na jednotku postanesteziologické péče (PACU) a budou propuštěni na svůj lůžkový pokoj podle standardních pokynů. Phenergan 6,25 mg IV BID nebo ondansetron 4 mg IV q8 budou podávány podle potřeby pro PONV. Další léčba bolesti bude zahrnovat ketorolac 15 mg q6 po dobu 48 hodin po operaci, acetaminofen 1 g q6, pregabalin 75 mg 2x denně. Při refrakterní bolesti bude po podání PO nabídnut tramadol 50 mg q6 hodin pro průlom, hydromorfon 0,2 mg IV q2 podle potřeby bude k dispozici v případě refrakterní bolesti a nemožnosti užít PO pooperační den 0 (POD0). V POD0 bude povolena a podporována pravidelná strava. IV tekutiny budou podávány až do POD1 a moč bude monitorována každých 1 hodinu po dobu prvních 12 hodin, poté bude foleyův katétr odstraněn. Subkutánní heparin bude zahájen POD1. Pacientům bude také podáván režim střev sestávající z docusátu, senna glykosidu a polyethylenglykolu. Pokud do POD1 nedojde k žádné stolici a pacient užívá opiáty, bude mu podán methylnaltrexoniumbromid. Pacienti budou vyzváni, aby vstali z lůžka (OOB) a začali chodit co nejdříve POD0. Kritéria propuštění budou prodiskutována a vynucena s pacientem POD0.

Standartní péče:

Předoperačně budou pacienti náhodně zařazeni do standardní péče. Budou poučeni o čiré tekuté stravě 24 hodin před operací bez jídla/tekutiny po půlnoci. V den operace dostanou jako standardní péči subkutánní heparin 5000 jednotek. Budou jim umístěny periferní IV a budou pohovory anesteziologickým týmem v předoperačním zadržovacím prostoru.

Intraoperačně budou použity standardní monitory ASA a pacienti dostanou celkovou anestezii propofolem, fentanylem, rokuroniem (dávkované podle hmotnosti) a sevofluranem pro všechny pacienty. Bude zřízen další IV přístup. Antibiotika budou podávána do 1 hodiny od incize podle protokolu. Řízení tekutin a hemodynamika budou léčeny podle klinické indikace. Všichni pacienti dostanou ondansetron 4 mg IV na závěr případu pro prevenci PONV.

Po operaci se pacienti vrátí na PACU. Hydromorfon 0,2 mg IV q30 minut bude k dispozici pro pooperační bolesti a promethazin 6,25 mg IV BID nebo ondansetron 4 mg IV q8 bude podáván podle potřeby pro PONV. Po návratu na podlahu budou IV tekutiny pokračovat, dokud pacient nebude tolerovat PO. Dieta bude přizpůsobena toleranci pacienta. IV hydromorfon 0,5 mg q4 hodiny podle potřeby bude k dispozici, dokud pacient nebude tolerovat PO, v tomto okamžiku bude k dispozici oxykodon 5-10 mg q4 podle potřeby pro bolest. Podle potřeby bude podán režim vyprazdňování, bude podporována chůze a budou monitorovány vitální funkce a výdej moči podle standardní péče.

Všichni pacienti budou propuštěni podle následujících kritérií: nezávislá chůze, tolerující PO, výchozí hemodynamika s výdejem moči > 0,5 ml/kg/h a adekvátní kontrola bolesti pomocí perorálních léků.

K posouzení účinnosti dráhy ERAS budou shromážděná data zahrnovat skóre pooperační bolesti a užívání opioidů, dobu do první PO diety, dobu do návratu funkce střev, pooperační komplikace, výskyt PONV a délku hospitalizace. Spokojenost pacientů vyhodnotí výzkumný tým poslední den hospitalizace pomocí dotazníku o zkušenostech pacientů (v příloze). Kromě toho bude dokumentováno skóre bolesti při kontrolách, další hospitalizace a komplikace.