Ускоренное восстановление после операции у доноров трансплантата почки

Пути ERAS широко использовались во многих хирургических дисциплинах, что привело к улучшению периоперационного ухода. Целью путей является снижение послеоперационного потребления опиоидов, улучшение показателей боли, сокращение продолжительности пребывания в больнице, снижение заболеваемости и повышение удовлетворенности пациентов. Живые доноры почки пользуются большим спросом и составляют большую часть трансплантатов, поставляемых для пересадки почки. Основная цель нашего исследования - инициировать ускоренное восстановление после операции, предназначенное для облегчения раннего восстановления, и изучить влияние протокола ERAS на популяцию живых доноров, перенесших нефрэктомию.

Исследование представляет собой проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование, в котором оценивается влияние ERAS на снижение послеоперационного потребления опиоидов, улучшение показателей боли, сокращение продолжительности пребывания в больнице, снижение заболеваемости и повышение удовлетворенности пациентов. Пациенты проходят стандартное предоперационное обследование в соответствии с протоколом донорской нефрэктомии, а также проходят обследование в клинике для тестирования перед госпитализацией. Согласие будет получено членом исследовательской группы во время предоперационного посещения кабинета. В это время пациенты будут рандомизированы по пути ускоренного восстановления после операции (ERAS) или стандарту лечения, и они будут проинформированы о том, чего ожидать во время курса лечения в больнице.

Путь ERAS:

Перед операцией, в соответствии с разработанной схемой ERAS, пациентов будут консультировать по вопросам оптимизации физического состояния. Им будет предложено отказаться от курения и алкоголя, ежедневно заниматься спортом и поощрять здоровое питание. Если врач определит необходимость консультации по питанию, он проведет обследование у диетолога. Они также будут помечены как путь ERAS в запросе, поданном хирургом. В день операции пациенты будут получать углеводные напитки и диетические рекомендации. Все пациенты будут проинструктированы о том, чтобы за 24 часа до операции соблюдать диету, состоящую из прозрачных жидкостей, и не есть после полуночи. Пациенты получат 2 углеводных напитка перед операцией (всего 20 унций) — 10 унций за ночь перед операцией и 10 унций, чтобы выпить в течение 1 часа до запланированного времени прибытия. По прибытии в день операции пациенты получат следующие лекарства, если нет противопоказаний или аллергии: ацетаминофен 1 г перорально, прегабалин 150 мг перорально и целекоксиб 400 мг перорально.

Пациенты будут оцениваться в предоперационной зоне ожидания членом анестезиологического персонала. Будет установлен периферический внутривенный катетер. Пациенты будут проверены на риск послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) (женщины, некурящие, предшествующая ПОТР, запланированные послеоперационные опиоиды по 1 баллу), если считается высоким риск, будет применен пластырь со скополамином в ожидании. В этот момент пациентов проконсультируют по поводу применения регионарной анестезии при послеоперационной боли и получат дополнительное согласие на трансабдоминальную плоскостную блокаду и блокаду влагалища прямой мышцы живота. Проводится премедикация мидазоламом. Подкожно 5000 единиц гепарина вводят перед операцией в соответствии со стандартом лечения.

Во время операции будут использоваться стандартные мониторы ASA, и пациенты будут получать общую анестезию пропофолом, фентанилом, рокуронием (дозируется по весу) и поддерживать севофлураном для всех пациентов. Дополнительный IV доступ будет установлен. Антибиотики будут вводиться в течение 1 часа после разреза согласно протоколу. Целенаправленная инфузионная терапия с помощью Plasmalyte или Lactated Ringers с целью достижения идеальной массы тела 3-4 мл/кг/ч с возможностью болюсного введения при клинических показаниях среднего артериального давления < 65 мм рт.ст. Если требуется более 2 болюсов по 200-250 мл, при гипотензии будет использоваться инфузия фенилэфрина. Будет назначена дополнительная противорвотная профилактика: ондансетрон 4 мг для всех пациентов с добавлением дексаметазона 10 мг при высоком риске ПОТР. В конце случая дадут кеторолак 15 мг.

Трансабдоминальная плоскость и блокада влагалища прямой мышцы живота будут выполняться в операционной бригадой регионарных анестезиологов после закрытия кожи и наложения повязок, но пока пациент все еще находится под общей анестезией. Для определения плоскости между внутренней косой и поперечной мышцами живота будет использоваться доступ под ультразвуковым контролем. Двадцать мл (по 10 мл с каждой стороны) 0,375% ропивакаина будут введены для анестезии нервов, иннервирующих переднюю брюшную стенку (от T6 до L1). Для блокады влагалища прямой мышцы живота ультразвуковой датчик располагают непосредственно латеральнее пупка, и между прямой мышцей и задним влагалищем прямой мышцы вводят 20 мл (по 10 мл с каждой стороны) 0,375% местного анестетика ропивакаина.

После экстубации пациенты возвращаются в отделение посленаркозной помощи (PACU) и выписываются в свою стационарную палату в соответствии со стандартными рекомендациями. Фенерган 6,25 мг внутривенно два раза в день или ондансетрон 4 мг внутривенно каждые 8 ​​дней будут вводиться по мере необходимости для ПОТР. Дополнительное обезболивание будет включать кеторолак 15 мг каждые 6 дней в течение 48 часов после операции, ацетаминофен 1 г каждые 6 дней, прегабалин 75 мг два раза в сутки. При рефрактерной боли будет предложен трамадол 50 мг каждые 6 часов для прорыва после перорального приема, гидроморфон 0,2 мг внутривенно каждые 2 раза по мере необходимости будет доступен при рефрактерной боли и невозможности перорального приема послеоперационного дня 0 (POD0). Регулярная диета будет разрешена и поощряется на POD0. Жидкости будут вводиться внутривенно до POD1, а моча будет контролироваться каждые 1 час в течение первых 12 часов, после чего катетер Фолея будет удален. Подкожный гепарин будет начат POD1. Пациентам также будет назначен режим лечения кишечника, состоящий из докузата, гликозида сенны и полиэтиленгликоля. Если пациент не опорожняет кишечник с помощью POD1 и употребляет опиоиды, ему будет назначен метилналтрексона бромид. Пациентам будет рекомендовано вставать с постели (OOB) и ходить как можно скорее POD0. Критерии выписки будут обсуждаться и применяться с пациентом POD0.

Стандарт заботы:

Перед операцией пациенты будут случайным образом распределены по стандарту лечения. Они будут проинструктированы о прозрачной жидкой диете за 24 часа до операции и отказе от пищи/жидкости после полуночи. В день операции им вводят подкожно 5000 ЕД гепарина в качестве стандартной терапии. У них будет установлен периферический внутривенный катетер, и группа анестезиологов проведет собеседование в предоперационной зоне ожидания.

Во время операции будут использоваться стандартные мониторы ASA, и пациенты будут получать общую анестезию пропофолом, фентанилом, рокуронием (дозируется по весу) и севофлураном для поддерживающей терапии для всех пациентов. Дополнительный IV доступ будет установлен. Антибиотики будут вводиться в течение 1 часа после разреза согласно протоколу. Управление инфузионной системой и гемодинамика будут рассматриваться в соответствии с клиническими показаниями. Все пациенты будут получать ондансетрон 4 мг внутривенно по завершении лечения для профилактики ПОТР.

После операции пациенты вернутся в PACU. Гидроморфон 0,2 мг внутривенно каждые 30 минут будет доступен для послеоперационной боли, а прометазин 6,25 мг внутривенно два раза в день или ондансетрон 4 мг внутривенно каждые 8 ​​дней будет вводиться по мере необходимости для PONV. По возвращении на пол внутривенное введение жидкости будет продолжаться до тех пор, пока пациент не перенесет пероральный прием. Диета будет расширена в соответствии с переносимостью пациента. Гидроморфон 0,5 мг внутривенно каждые 4 часа по мере необходимости будет доступен до тех пор, пока пациент не перестанет переносить пероральный прием, после чего будет доступен оксикодон 5-10 мг каждые 4 часа по мере необходимости для обезболивания. Режим опорожнения кишечника будет применяться по мере необходимости, будет поощряться передвижение, а основные показатели жизнедеятельности и диурез будут контролироваться в соответствии со стандартом лечения.

Все пациенты будут выписаны в соответствии со следующими критериями: самостоятельное передвижение, переносимость перорального приема, исходная гемодинамика с диурезом > 0,5 мл/кг/ч и адекватный контроль боли с помощью пероральных препаратов.

Чтобы оценить эффективность пути ERAS, собранные данные будут включать послеоперационную оценку боли и использование опиоидов, время до первой пероральной диеты, время до восстановления функции кишечника, послеоперационные осложнения, частоту ПОТР и продолжительность пребывания в больнице. Удовлетворенность пациентов будет оцениваться исследовательской группой в последний день госпитализации с помощью анкеты для пациентов (прилагается). Кроме того, будут задокументированы оценки боли при последующих посещениях, дополнительных госпитализациях и осложнениях.