Recuperación mejorada después de la cirugía en donantes de trasplante de riñón

Las vías ERAS se han utilizado ampliamente en múltiples disciplinas quirúrgicas, lo que ha llevado a mejoras en la atención perioperatoria. El objetivo de las vías es disminuir el consumo de opioides posoperatorios, mejorar las puntuaciones de dolor, disminuir la duración de la estancia hospitalaria, disminuir la morbilidad y aumentar la satisfacción del paciente. Los donantes vivos de riñón tienen una gran demanda y representan una gran parte de los injertos suministrados para el trasplante de riñón. El objetivo principal de nuestro estudio es iniciar una vía de recuperación mejorada después de la cirugía diseñada para facilitar la recuperación temprana y estudiar el impacto de un protocolo ERAS en la población de nefrectomía de donantes vivos.

El estudio es un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y controlado que evalúa el efecto de ERAS para disminuir el consumo de opioides posoperatorios, mejorar las puntuaciones de dolor, disminuir la duración de la estancia hospitalaria, disminuir la morbilidad y aumentar la satisfacción del paciente. Los pacientes completarán el estudio preoperatorio estándar según el protocolo para la nefrectomía del donante y también serán evaluados en la clínica de pruebas previas al ingreso. Un miembro del equipo de investigación obtendrá el consentimiento en una visita preoperatoria al consultorio. En este momento, los pacientes serán asignados al azar a la vía de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS, por sus siglas en inglés) o al estándar de atención, y se les informará sobre qué esperar durante su curso hospitalario.

Vía ERAS:

Preoperatoriamente, según la vía ERAS ideada, se aconsejará a los pacientes sobre la optimización del estado físico. Se les animará a mantenerse alejados del tabaco y el alcohol, hacer ejercicio a diario y fomentar una dieta saludable. Si el médico determina la necesidad de un consejo nutricional, un nutricionista lo evaluará. También se etiquetarán como vía ERAS en la solicitud de caso presentada por el cirujano. Para el día de la cirugía, los pacientes recibirán bebidas con carbohidratos e instrucciones dietéticas. Se indicará a todos los pacientes que sigan una dieta de líquidos claros 24 horas antes de la cirugía sin alimentos después de la medianoche. Los pacientes recibirán 2 bebidas de carbohidratos antes de la cirugía (20 oz en total): 10 oz para la noche anterior a la cirugía y 10 oz para beber dentro de 1 hora antes de la hora de llegada programada. Al llegar el día de la cirugía, los pacientes recibirán los siguientes medicamentos, a menos que estén contraindicados o sean alérgicos: acetaminofeno 1 g VO, pregabalina 150 mg VO y celecoxib 400 mg VO.

Los pacientes serán evaluados en el área de espera preoperatoria por un miembro del personal de anestesiología. Se colocará IV periférico. Se evaluará a los pacientes por riesgo de náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO) (mujeres, no fumadoras, NVPO previas, opiáceos posoperatorios planificados cada 1 punto), si se considera de alto riesgo, se aplicará un parche de escopolamina en espera. En ese momento, se asesorará a los pacientes sobre el uso de anestesia regional para el dolor posoperatorio y se obtendrá un consentimiento adicional para el plano transabdominal y los bloqueos de la vaina del recto. Se administrará premedicación con midazolam. Se administrarán 5000 unidades de heparina subcutánea antes de la cirugía, según el estándar de atención.

Intraoperatoriamente, se utilizarán monitores ASA estándar y los pacientes recibirán anestesia general con propofol, fentanilo, rocuronio (dosificado por peso) y mantenimiento con sevoflurano para todos los pacientes. Se establecerá un acceso intravenoso adicional. Los antibióticos se administrarán dentro de 1 hora de la incisión por protocolo. Manejo de fluidos dirigido a objetivos con Plasmalyte o Lactated Ringers con un objetivo de 3-4 ml/kg/h de peso corporal ideal, con opción de bolo para indicaciones clínicas de PAM < 65 mmHg. Si se requieren más de 2 bolos de 200-250 ml, se utilizará infusión de fenilefrina para la hipotensión. Se administrará profilaxis antiemética adicional: ondansetrón 4 mg para todos los pacientes con la adición de dexametasona 10 mg si hay alto riesgo de NVPO. Al final del caso se le dará ketorolaco 15 mg.

El bloqueo del plano transabdominal y de la vaina del recto se realizará en quirófano por el equipo de anestesia regional, después de que se cierre la piel y se apliquen los apósitos pero mientras el paciente aún se encuentra bajo anestesia general. Se utilizará un abordaje guiado por ecografía para identificar el plano entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. Se inyectarán veinte ml (10 ml por cada lado) de ropivacaína al 0,375 % para anestesiar los nervios que irrigan la pared abdominal anterior (T6 a L1). Para el bloqueo de la vaina del recto, el transductor de ultrasonido se colocará inmediatamente lateral al ombligo y se inyectarán 20 ml (10 ml a cada lado) del anestésico local ropivacaína al 0,375 % entre el músculo recto y la vaina del recto posterior.

Después de la extubación, los pacientes regresarán a la unidad de cuidados posteriores a la anestesia (PACU) y serán dados de alta a su habitación de hospitalización según las pautas estándar. Se administrará Phenergan 6.25 mg IV BID u ondansetron 4 mg IV q8 según sea necesario para NVPO. El manejo adicional del dolor incluirá ketorolaco 15 mg q6 durante 48 horas después de la operación, acetaminofén 1 g q6, pregabalina 75 mg dos veces al día. Si hay dolor refractario, se ofrecerá tramadol 50 mg cada 6 horas una vez que se tome por vía oral, hidromorfona 0,2 mg IV cada 2 según sea necesario estará disponible si el dolor es refractario y no se puede tomar el día postoperatorio 0 (POD0) por vía oral. Se permitirá y alentará una dieta regular en POD0. Se administrarán líquidos por vía intravenosa hasta POD1, y se controlará la orina cada 1 hora durante las primeras 12 horas, después de lo cual se retirará la sonda de Foley. Se iniciará heparina subcutánea POD1. Los pacientes también recibirán un régimen intestinal que consiste en docusato, glucósido de sen y polietilenglicol. Si no hay movimiento intestinal por POD1 y el uso de opioides por parte del paciente, se administrará bromuro de metilnaltrexona. Se alentará a los pacientes a levantarse de la cama (OOB) y caminar lo antes posible POD0. Los criterios de alta serán discutidos y aplicados con el paciente POD0.

Estándar de cuidado:

Antes de la operación, los pacientes serán asignados aleatoriamente al estándar de atención. Se les indicará una dieta de líquidos claros 24 horas antes de la cirugía sin alimentos/líquidos después de la medianoche. El día de la cirugía, recibirán 5000 unidades de heparina subcutánea como tratamiento estándar. Se les colocará una vía intravenosa periférica y el equipo de anestesiología los entrevistará en el área de espera preoperatoria.

Intraoperatoriamente, se utilizarán monitores ASA estándar y los pacientes recibirán anestesia general con propofol, fentanilo, rocuronio (dosificado por peso) y mantenimiento con sevoflurano para todos los pacientes. Se establecerá un acceso intravenoso adicional. Los antibióticos se administrarán dentro de 1 hora de la incisión por protocolo. El manejo de líquidos y la hemodinámica se tratarán según esté clínicamente indicado. Todos los pacientes recibirán ondansetrón 4 mg IV al final del caso para la prevención de NVPO.

Después de la operación, los pacientes regresarán a la PACU. Se dispondrá de 0,2 mg de hidromorfona IV cada 30 minutos para el dolor posoperatorio, y se administrarán 6,25 mg de prometazina IV BID u 4 mg de ondansetrón IV cada 8 minutos según sea necesario para las NVPO. Al regresar al piso, se continuarán los líquidos IV hasta que el paciente tolere la PO. La dieta se adelantará según la tolerancia del paciente. Se dispondrá de 0,5 mg de hidromorfona IV cada 4 horas según sea necesario hasta que el paciente tolere la vía oral, momento en el cual estarán disponibles 5-10 mg de oxicodona cada 4 horas según sea necesario para el dolor. Se administrará un régimen intestinal según sea necesario, se fomentará la deambulación y se controlarán los signos vitales y la producción de orina según el estándar de atención.

Todos los pacientes serán dados de alta de acuerdo con los siguientes criterios: deambulación independiente, tolerancia a la PO, hemodinámica basal con diuresis > 0,5 ml/kg/hr y control adecuado del dolor con medicamentos orales.

Para evaluar la eficacia de la vía ERAS, los datos recopilados incluirán puntajes de dolor posoperatorio y uso de opioides, tiempo hasta la primera dieta PO, tiempo hasta el retorno de la función intestinal, complicaciones posoperatorias, incidencia de NVPO y duración de la estancia hospitalaria. La satisfacción del paciente será evaluada por el equipo de investigación el último día de hospitalización con un cuestionario de experiencia del paciente (adjunto). Además, se documentarán las puntuaciones de dolor en las citas de seguimiento, las hospitalizaciones adicionales y las complicaciones.