Hoved- og nakkekræft internationalt coviD-19-samarbejde

Den 11. marts erklærede Verdenssundhedsorganisationen (WHO) formelt udbruddet af coronavirus sygdom-19 (COVID-19) for en pandemi. Efter den første klynge af tilfælde dukkede op fra Wuhan i Kina i slutningen af ​​2019, er der i dag blevet diagnosticeret næsten 2 millioner tilfælde af infektioner fra alvorligt akut respiratorisk syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2) på tværs af alle fem kontinenter i sidste par måneder. Ved udgangen af ​​februar 2020 havde COVID-19 allerede ramt Europa hårdt, især Italien, med 12462 bekræftede tilfælde ifølge Istituto Superiore di Sanità pr. 11. marts og 827 dødsfald. I betragtning af den høje overførbarhed og den alvorlige sygdomsforekomst i en brøkdel af befolkningen, står sundhedssystemerne over for en stor udfordring. Den estimerede risiko for død varierer, faktisk fra de 12 % i Kina på toppen af ​​epidemien til ≈1 % i mindre ramte regioner, herunder Europa, USA, Australien, Latinamerika, Iran og Canada. COVID-19-sygelighed og dødelighed har været forbundet med ældre alder og komorbiditeter, hvilket fører til et dårligere resultat af virusinfektionen hos svage patienter, hvilket oftere resulterer i hospitalsindlæggelse, intensivafdelingsindlæggelse og behov for invasiv tracheal intubation. Blandt 2 sådanne individer repræsenterer cancerpatienter en stor undergruppe med høj risiko for at udvikle coronavirusinfektion og dens alvorlige komplikationer. En nylig landsdækkende analyse i Kina viste, at ud af 1590 COVID-19 tilfælde fra 575 hospitaler havde 18 en historie med kræft (henholdsvis 1 % mod 0,29 % af kræftforekomsten i den samlede kinesiske befolkning), med lungekræft som den hyppigste diagnose. Patienter med cancer blev observeret at have en højere risiko for alvorlige hændelser sammenlignet med patienter uden cancer (39 vs. 8 %; p = 0,0003). Kræftpatienter, der for nylig har gennemgået kemoterapi eller operation, havde desuden en højere risiko for klinisk alvorlige hændelser end dem, der ikke modtog behandling. Med grænsen til en lille stikprøvestørrelse konkluderede forfatterne, at patienter med kræft kan have en højere risiko for COVID-19 og dårligere resultater end personer uden kræft. Som en konsekvens heraf anbefalede de at overveje en bevidst udsættelse af adjuverende kemoterapi eller elektiv kirurgi for stabil cancer i endemiske områder. Ikke desto mindre, som efterfølgende fremhævet af andre forfattere, ville den sande forekomst af COVID-19 hos patienter med cancer være mere informativ ved vurderingen af, om sådanne patienter har en øget risiko (og morbiditet) fra denne virussygdom. Desuden har COVID-19-pandemien ført til forsinkelser i kræftdiagnostik og modifikationer i kræftbehandling for at begrænse antallet af patienter så meget som muligt for at reducere risikoen for kontaminering med SARS-Cov-2 virus for både patienter og plejepersonale . Arduino PG et al. rapporterede en væsentlig forsinkelse i diagnosticering af oral cancer i det nordvestlige Italien på grund af COVID19-udbrud. Derudover modificeres håndteringen af ​​kræftpatienter under COVID-19-pandemien, herunder forsinkelser i operationen, forsinkelser og ændring af strålebehandlingsplanen. Kræftforeninger har udstedt retningslinjer for behandling af kræftpatienter under COVID-19, som omfatter behandlingsjusteringer, hvis virkning på nuværende tidspunkt er ukendt. Derudover kan sameksistensen af ​​COVID-19 og kræft øge forekomsten af ​​behandlingskomplikationer såsom postoperativ trombose og lungeemboli. For COVID-19+ thyreoideacancerpatienter behandlet med tyrosinkinasehæmmere er behandlingskomplikationer og -resultater meget relevante kliniske spørgsmål. Ydermere var den begrænsede cancerpatientpopulation beskrevet i denne første rapport fra litteraturen karakteriseret ved manglen på individer, der modtog anticancer immunterapi. Faktisk blev kun kemoterapi og kirurgi citeret blandt behandlinger modtaget af patienter i måneden før udviklingen af ​​COVID-19. Måske kan dette simpelthen skyldes ofret af en lille prøve, eller på anden måde kan det tyde på, at cancerpatienter, der modtager immunterapi, er mindre tilbøjelige til at udvikle COVID-19 eller at blive indlagt på hospitalet på grund af alvorlige coronavirus-symptomer. I øjeblikket er vi opmærksomme på den sandsynligvis højere forekomst af fejldiagnosticerede coronavirus-infektioner sammenlignet med den, der rapporteres og opdateres hver dag; Det er sandsynligt, at en stor del af den raske og unge befolkning udvikler COVID-19 med milde symptomer, der ikke kræver hospitalsindlæggelse og dermed undslipper laboratoriebekræftelsen af ​​sygdommen.

Kræftpatienter, der er i behandling med anti-PD-1/PD-L1, der i dag anvendes i daglig praksis til behandling af hoved- og halskarcinom, udgør en voksende onkologisk population. Deres specifikke modtagelighed for bakterielle eller virale infektioner er ikke blevet undersøgt. I betragtning af at immunterapi med Immune Checkpoint Inhibitors (ICI) er i stand til at genoprette den cellulære immunkompetence, som det tidligere blev foreslået i forbindelse med influenzainfektion, kan patienten, der gennemgår immun checkpoint blokade, være mere immunkompetent end cancerpatienter, der gennemgår kemoterapi. I de seneste uger har videnskabelige foreninger i de lande, der er hårdt ramt af COVID-19-udbruddet, såsom Italien, anbefalet en forsigtig udsættelse af aktive kræftbehandlinger, især for stabile patienter, der ikke har behov for akutte indgreb. På den ene side kunne denne anbefaling være rimelig for fremskredne cancerpatienter, der modtager kemoterapi, med risiko for hæmatologisk toksicitet og forværring af en immunsupprimeret status, hvilket fremmer COVID-19-morbiditet. På den anden side spekulerer nogle onkologer endda på risikoen ved at administrere ICI midt i COVID-19-udbruddet, hovedsagelig på grund af to store bekymringer.

Den første synes at være repræsenteret af det potentielle overlap mellem den coronavirus-relaterede interstitielle lungebetændelse og den mulige pneumologiske toksicitet fra anti-PD-1/PD-L1-midler.

Selvom lungetoksicitet ikke er den hyppigste uønskede hændelse af ICI, kan det være livstruende.

Den samlede forekomst af ICI-relateret pneumonitis varierer fra 2,5-5 % med anti-PD1/PDL1 monoterapi til 7-10 % med anti-CTLA-4/anti-PD-1 kombinationsbehandling. Det dominerende radiologiske mønster af lungeimmunrelaterede bivirkninger (irAE'er) organiserer lungebetændelse, men ICI-relateret lungebetændelse kan udvise en række forskellige mønstre, herunder ikke-specifik interstitiel pneumonitis. På trods af at den er sjældnere end andre irAE'er, er lungebetændelse den mest fatale bivirkning (AE) forbundet med PD-1/PD-L1-hæmmerbehandling, der tegner sig for 35 % af de behandlingsrelaterede toksiske dødsfald. I betragtning af, at underliggende lungesygdom, især inklusiv interstitiel pneumopati, betragtes som en risikofaktor for ICI-relateret lungebetændelse, kunne det være rimeligt at tage hensyn til risikoen ved at behandle patienter, mens de udvikler en indledende form for COVID-19. Synergien mellem de to lungeskader, på trods af kun hypotetiske, kan ikke med sikkerhed udelukkes. Ikke desto mindre bør et sådant epidemiologisk sammenfald ikke forhindre onkologen i at tilbyde en potentielt effektiv og ofte veltolereret behandling selv midt under COVID-19-udbruddet, da pandemiens varighed i øjeblikket er uforudsigelig. Den anden bekymring synes at være repræsenteret af en mulig negativ interferens af ICI i patogenesen af ​​COVID-19. Cytokin-frigivelsessyndrom (CRS) er et fænomen af ​​immunhyperaktivering, der typisk beskrives i forbindelse med T-celle-engagerende immunterapi, herunder kimær antigenreceptor (CAR)-T-celleterapi, men også anti-PD-1-midler. CRS er karakteriseret ved forhøjede niveauer af Interleukin (IL)-6, Interferon (IFN)-γ og andre cytokiner, hvilket fremkalder konsekvenser og symptomer relateret til immunaktivering, lige fra feber, utilpashed og myalgi til alvorlig organtoksicitet, lungesvigt og død. Parallelt hermed er en af ​​de vigtigste mekanismer, der ligger til grund for forværringen af ​​sygdom i COVID-19, repræsenteret af cytokinstormen, der fører til akut respiratorisk distress-syndrom eller endda multipel organsvigt. De cytometriske analyser af COVID-19-patienter viste reducerede antal af perifere CD4- og CD8-T-celler, mens deres status var hyperaktiveret. Derudover er en øget koncentration af stærkt proinflammatorisk CCR6+ Th17 i CD4 T-celler blevet rapporteret, og CD8 T-celler blev fundet at rumme høje koncentrationer af cytotoksiske granula, hvilket tyder på, at overaktivering af T-celler har en tendens til at bidrage til den alvorlige immunskade af sygdom. Desuden viste de patologiske fund forbundet med akut respiratorisk distress-syndrom i COVID-19 rigeligt interstitielt mononukleært inflammatorisk infiltrat i lungerne, domineret af lymfocytter, hvilket endnu en gang antyder, at immunhyperaktiveringsmekanismerne i det mindste delvist er ansvarlige for COVID-19-sværhedsgraden. I betragtning af disse aspekter kan hypotesen om en synergi mellem ICI-mekanismer og COVID-19-patogenese, som begge bidrager til en modproducerende immunhyperaktivering, ikke udelukkes. På trods af denne fascinerende begrundelse bør vi huske, at ICI-induceret CRS er et ret sjældent fænomen, såvel som at cytokinstormen ikke er en tidlig begivenhed i COVID-19-patogenesen, og den karakteriserer den sene fase af dens mest alvorlige manifestation, forekommer hos et mindretal af patienterne. Det er ikke sandsynligt, at cancerpatienter stadig modtager ICI i denne fase af virussygdommen. I det nuværende pandemiske scenarie bør der naturligvis være omhyggelig opmærksomhed i at udsætte behandlingen for de patienter, der viser influenzalignende symptomer på tidspunktet for den påtænkte ICI-behandling.

I betragtning af denne baggrund foreslår vi et globalt register til at beskrive og overvåge hoved- og halskræftpatienter med COVID-19; identificere faktor forbundet med alvorlige komplikationer; udvikle en skræddersyet risikovurderingsstrategi for patienter med hoved- og halskræft; og udvikle behandlingsanbefalinger til patienter med hoved- og halskræft.