CANCER DE LA TÊTE ET DU COU COLLABORATION INTERNATIONALE SUR LA COVID-19

Le 11 mars, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a officiellement déclaré l'épidémie de maladie à virus corona-19 (COVID-19) une pandémie. Après que le premier groupe de cas a émergé de Wuhan, en Chine, fin 2019, jusqu'à aujourd'hui près de 2 millions de cas d'infections par le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2) ont été diagnostiqués sur les cinq continents dans le ces derniers mois. Fin février 2020, le COVID-19 avait déjà durement frappé l'Europe, en particulier l'Italie, avec 12462 cas confirmés selon l'Istituto Superiore di Sanità au 11 mars et 827 décès. Compte tenu de la transmissibilité élevée et de l'apparition de maladies graves dans une fraction de la population, les systèmes de santé sont confrontés à un grand défi. Le risque de décès estimé varie, en effet, de 12 % en Chine au pic de l'épidémie, à ≈1 % dans les régions moins touchées dont l'Europe, les États-Unis, l'Australie, l'Amérique latine, l'Iran et le Canada. Morbidité et mortalité liées au COVID-19 ont été liés à l'âge des personnes âgées et aux comorbidités, entraînant un moins bon résultat de l'infection virale chez les patients fragiles, entraînant plus souvent une hospitalisation, une admission en unité de soins intensifs et la nécessité d'une intubation trachéale invasive. Parmi 2 de ces personnes, les patients atteints de cancer représentent un grand sous-groupe à haut risque de développer une infection à coronavirus et ses complications graves. Une récente analyse nationale en Chine a démontré que, sur 1590 cas de COVID-19 dans 575 hôpitaux, 18 avaient des antécédents de cancer (1 % contre 0,29 % d'incidence du cancer dans l'ensemble de la population chinoise, respectivement), le cancer du poumon étant le cancer le plus fréquent. diagnostic. Il a été observé que les patients atteints de cancer présentaient un risque plus élevé d'événements graves par rapport aux patients sans cancer (39 contre 8 % ; p = 0,0003). De plus, les patients cancéreux ayant subi une chimiothérapie ou une intervention chirurgicale récente présentaient un risque plus élevé d'événements cliniquement graves que ceux qui n'avaient pas reçu de traitement. Avec la limite d'un petit échantillon, les auteurs ont conclu que les patients atteints de cancer pourraient avoir un risque plus élevé de COVID-19 et de moins bons résultats que les personnes sans cancer. En conséquence, ils ont recommandé d'envisager un report intentionnel de la chimiothérapie adjuvante ou de la chirurgie élective pour un cancer stable dans les zones endémiques. Néanmoins, comme souligné par la suite par d'autres auteurs, la véritable incidence du COVID-19 chez les patients atteints de cancer serait plus informative pour évaluer si ces patients présentent un risque (et une morbidité) accru de cette maladie virale. De plus, la pandémie de COVID-19 a entraîné un retard dans le diagnostic du cancer et des modifications dans le traitement du cancer pour limiter au maximum le nombre de patients afin de réduire les risques de contamination par le virus SARS-Cov-2 tant pour les patients que pour les soignants. . Arduino PG et al ont signalé un retard substantiel dans le diagnostic du cancer de la bouche dans le nord-ouest de l'Italie en raison de l'épidémie de COVID19. De plus, la prise en charge des patients atteints de cancer est modifiée pendant la pandémie de COVID-19, y compris les retards dans la chirurgie, les retards et la modification du calendrier de radiothérapie. Les sociétés du cancer ont publié des directives de traitement des patients atteints de cancer pendant la COVID-19, qui comprennent des ajustements de traitement dont l'impact est actuellement inconnu. De plus, la coexistence du COVID-19 et du cancer peut augmenter l'incidence des complications du traitement telles que la thrombose postopératoire et les embolies pulmonaires. Pour les patients COVID-19 + atteints d'un cancer de la thyroïde traités avec des inhibiteurs de la tyrosine kinase, les complications et les résultats du traitement sont des questions cliniques très pertinentes. De plus, la population limitée de patients atteints de cancer décrite dans ce premier rapport de la littérature, était caractérisée par le manque d'individus recevant une immunothérapie anticancéreuse. En effet, seules la chimiothérapie et la chirurgie ont été citées parmi les traitements reçus par les patients au cours du mois précédant le développement de la COVID-19. Peut-être que cela pourrait simplement être dû à la perte d'un petit échantillon, ou autrement, cela pourrait suggérer que les patients cancéreux recevant une immunothérapie sont moins susceptibles de développer le COVID-19 ou d'être admis à l'hôpital en raison de symptômes graves de coronavirus. Actuellement, nous sommes conscients de l'incidence probablement plus élevée d'infections à coronavirus mal diagnostiquées par rapport à celle signalée et mise à jour quotidiennement ; il est probable qu'une grande partie de la population en bonne santé et jeune développe le COVID-19 avec des symptômes bénins, ne nécessitant pas d'hospitalisation et échappant ainsi à la confirmation en laboratoire de la maladie.

Les patients cancéreux sous traitement par anti-PD-1/PD-L1 actuellement utilisés en pratique courante pour traiter les carcinomes ORL constituent une population oncologique croissante. Leur sensibilité spécifique aux infections bactériennes ou virales n'a pas été étudiée. Considérant que l'immunothérapie avec des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (ICI) est capable de restaurer l'immunocompétence cellulaire, comme cela a été précédemment suggéré dans le contexte d'une infection grippale, le patient subissant un blocage des points de contrôle immunitaire pourrait être plus immunocompétent que les patients cancéreux subissant une chimiothérapie. Au cours des dernières semaines, dans les pays fortement touchés par l'épidémie de COVID-19, comme l'Italie, les associations scientifiques ont recommandé le report prudentiel des traitements actifs contre le cancer, en particulier pour les patients stables ne nécessitant pas d'interventions urgentes. D'une part, cette recommandation pourrait être raisonnable pour les patients cancéreux avancés recevant une chimiothérapie, avec un risque de toxicité hématologique et d'aggravation d'un état immunodéprimé, favorisant ainsi la morbidité liée au COVID-19. D'autre part, certains oncologues s'interrogent même actuellement sur le risque d'administrer des ICI en pleine épidémie de COVID-19, essentiellement en raison de deux préoccupations majeures.

Le premier semble être représenté par le chevauchement potentiel entre la pneumonie interstitielle liée au coronavirus et la possible toxicité pneumologique des agents anti-PD-1/PD-L1.

Même si la toxicité pulmonaire n'est pas l'événement indésirable le plus fréquent des ICI, elle peut mettre la vie en danger.

Le taux d'incidence global de la pneumonie liée aux ICI varie de 2,5 à 5 % avec la monothérapie anti-PD1/PDL1 à 7 à 10 % avec la thérapie combinée anti-CTLA-4/anti-PD-1. Le schéma radiologique dominant des événements indésirables pulmonaires liés au système immunitaire (EIir) est l'organisation d'une pneumonie, mais la pneumonite liée aux ICI pourrait présenter une variété de schémas, y compris également une pneumonie interstitielle non spécifique. Bien qu'elle soit plus rare que les autres EIir, la pneumonite est l'événement indésirable (EI) le plus mortel associé au traitement par inhibiteur de PD-1/PD-L1, représentant 35 % des décès toxiques liés au traitement. Considérant que la maladie pulmonaire sous-jacente, en particulier la pneumopathie interstitielle, est considérée comme un facteur de risque de pneumopathie liée aux ICI, cela pourrait être raisonnable compte tenu du risque de traiter des patients alors qu'ils développent une forme initiale de COVID-19. La synergie entre les deux lésions pulmonaires, bien qu'hypothétique, ne peut être définitivement exclue. Néanmoins, une telle coïncidence épidémiologique ne doit pas empêcher l'oncologue de proposer un traitement potentiellement efficace et souvent bien toléré même en pleine épidémie de COVID-19, car la durée de la pandémie est encore actuellement imprévisible. La deuxième préoccupation semble être représentée par une éventuelle interférence négative des ICI dans la pathogenèse du COVID-19. Le syndrome de libération de cytokines (CRS) est un phénomène d'hyperactivation immunitaire typiquement décrit dans le cadre de l'immunothérapie engageant les lymphocytes T, y compris la thérapie par les récepteurs d'antigène chimérique (CAR)-cellules T, mais également les agents anti-PD-1. Le SRC se caractérise par des niveaux élevés d'interleukine (IL)-6, d'interféron (IFN)-γ et d'autres cytokines, provoquant des conséquences et des symptômes liés à l'activation immunitaire, allant de la fièvre, des malaises et des myalgies à une toxicité organique grave, une insuffisance pulmonaire et la mort. En parallèle, l'un des mécanismes les plus importants sous-jacents à la détérioration de la maladie dans le COVID-19 est représenté par la tempête de cytokines, entraînant un syndrome de détresse respiratoire aiguë, voire une défaillance multiviscérale. Les analyses cytométriques des patients COVID-19 ont montré une réduction du nombre de lymphocytes T CD4 et CD8 périphériques, alors que leur état était hyperactivé. De plus, une concentration accrue de CCR6 + Th17 hautement pro-inflammatoire dans les lymphocytes T CD4 a été signalée, et les lymphocytes T CD8 abritaient des concentrations élevées de granules cytotoxiques, ce qui suggère qu'une activation excessive des lymphocytes T a tendance à contribuer aux lésions immunitaires graves du système immunitaire. maladie. De plus, les découvertes pathologiques associées au syndrome de détresse respiratoire aiguë dans le COVID-19 ont montré un infiltrat inflammatoire mononucléaire interstitiel abondant dans les poumons, dominé par les lymphocytes, ce qui implique une fois de plus que les mécanismes d'hyperactivation immunitaire sont au moins partiellement responsables de la gravité du COVID-19. Compte tenu de ces aspects, l'hypothèse d'une synergie entre les mécanismes ICI et la pathogenèse du COVID-19, tous deux contribuant à une hyperactivation immunitaire contre-productive, ne peut être exclue. Malgré cette justification fascinante, nous devons nous rappeler que le SRC induit par les ICI est un phénomène assez rare et que la tempête de cytokines n'est pas un événement précoce dans la pathogenèse du COVID-19, caractérisant en effet la phase tardive de sa manifestation la plus grave, survenant chez une minorité de patients. Il est peu probable que les patients cancéreux reçoivent encore des ICI pendant cette phase de la maladie virale. Évidemment, dans le scénario pandémique actuel, une attention particulière doit être consacrée au retardement du traitement des patients présentant des symptômes pseudo-grippaux au moment du traitement ICI prévu.

Compte tenu de ce contexte, nous proposons un registre mondial pour décrire et surveiller les patients atteints de cancer de la tête et du cou atteints de COVID-19 ; identifier le facteur associé aux complications graves ; élaborer une stratégie d'évaluation des risques sur mesure pour les patients atteints d'un cancer de la tête et du cou ; et élaborer des recommandations de traitement pour les patients atteints d'un cancer de la tête et du cou.