COLABORACIÓN INTERNACIONAL DE CÁNCERES DE CABEZA Y CUELLO COVID-19

El 11 de marzo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró formalmente el brote de la enfermedad por el virus corona-19 (COVID-19) como una pandemia. Después de que surgiera el primer grupo de casos de Wuhan, en China, a finales de 2019, hasta hoy se han diagnosticado casi 2 millones de casos de infecciones por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) en los cinco continentes en el últimos meses. A finales de febrero de 2020, el COVID-19 ya había golpeado duramente a Europa, particularmente a Italia, con 12462 casos confirmados según el Istituto Superiore di Sanità al 11 de marzo, y 827 muertes. Teniendo en cuenta la alta transmisibilidad y la incidencia grave de la enfermedad en una fracción de la población, los sistemas de salud se enfrentan a un gran desafío. El riesgo estimado de muerte varía, de hecho, desde el 12% en China en el pico de la epidemia, hasta ≈1% en regiones menos afectadas, como Europa, EE. UU., Australia, América Latina, Irán y Canadá. Morbilidad y mortalidad por COVID-19 se han relacionado con la edad avanzada y las comorbilidades, lo que conduce a un peor resultado de la infección viral en pacientes frágiles, lo que con mayor frecuencia resulta en hospitalización, ingreso en la unidad de cuidados intensivos y necesidad de intubación traqueal invasiva. Entre 2 de esos individuos, los pacientes con cáncer representan un gran subgrupo con alto riesgo de desarrollar infección por coronavirus y sus complicaciones graves. Un análisis nacional reciente en China demostró que, de 1590 casos de COVID-19 de 575 hospitales, 18 tenían antecedentes de cáncer (1 % frente a 0,29 % de incidencia de cáncer en la población china en general, respectivamente), siendo el cáncer de pulmón el más frecuente diagnóstico. Se observó que los pacientes con cáncer tenían un mayor riesgo de eventos graves en comparación con los pacientes sin cáncer (39 frente a 8 %; p = 0,0003). Además, los pacientes con cáncer que se sometieron recientemente a quimioterapia o cirugía tenían un mayor riesgo de eventos clínicamente graves que los que no recibieron tratamiento. Con el límite de un tamaño de muestra pequeño, los autores concluyeron que los pacientes con cáncer podrían tener un mayor riesgo de COVID-19 y peores resultados que las personas sin cáncer. En consecuencia, recomendaron considerar posponer intencionalmente la quimioterapia adyuvante o la cirugía electiva para el cáncer estable en áreas endémicas. Sin embargo, como destacaron posteriormente otros autores, la verdadera incidencia de COVID-19 en pacientes con cáncer sería más informativa para evaluar si dichos pacientes tienen un mayor riesgo (y morbilidad) por esta enfermedad viral. Además, la pandemia de COVID-19 ha provocado un retraso en el diagnóstico del cáncer y modificaciones en el tratamiento del cáncer para limitar al máximo el número de pacientes con el fin de reducir los riesgos de contaminación por el virus SARS-Cov-2 tanto para los pacientes como para los cuidadores. . Arduino PG et al informaron un retraso sustancial en el diagnóstico de cáncer oral en el noroeste de Italia debido al brote de COVID19. Además, el manejo de los pacientes con cáncer se modifica durante la pandemia de COVID-19, incluidos los retrasos en la cirugía, los retrasos y la modificación del programa de tratamiento de radiación. Las Sociedades Oncológicas han emitido pautas de tratamiento de pacientes con cáncer durante COVID-19 que incluyen ajustes de tratamiento cuyo impacto se desconoce actualmente. Además, la coexistencia de la COVID-19 y el cáncer puede aumentar la incidencia de complicaciones del tratamiento, como la trombosis posoperatoria y la embolia pulmonar. Para los pacientes con cáncer de tiroides + COVID-19 tratados con inhibidores de la tirosina quinasa, las complicaciones y los resultados del tratamiento son preguntas clínicas muy relevantes. Además, la población limitada de pacientes con cáncer descrita en este primer informe de la literatura se caracterizó por la falta de individuos que recibían inmunoterapia contra el cáncer. De hecho, solo se citaron la quimioterapia y la cirugía entre los tratamientos recibidos por los pacientes en el mes anterior a desarrollar COVID-19. Tal vez, esto podría deberse simplemente a la pérdida de una muestra pequeña, o de lo contrario, podría sugerir que los pacientes con cáncer que reciben inmunoterapia son menos propensos a desarrollar COVID-19 o a ser ingresados ​​​​en el hospital debido a síntomas graves de coronavirus. Actualmente, somos conscientes de la incidencia probablemente mayor de infecciones por coronavirus mal diagnosticadas en comparación con la informada y actualizada todos los días; es probable que una gran parte de la población sana y joven desarrolle COVID-19 con síntomas leves, no requiriendo ingreso hospitalario y escapando así a la confirmación de laboratorio de la enfermedad.

Los pacientes oncológicos en tratamiento con anti-PD-1/PD-L1 utilizados actualmente en la práctica diaria para el tratamiento del carcinoma de cabeza y cuello constituyen una población oncológica en crecimiento. No se ha investigado su susceptibilidad específica a infecciones bacterianas o virales. Teniendo en cuenta que la inmunoterapia con Inmune Checkpoint Inhibitors (ICI) es capaz de restaurar la inmunocompetencia celular, como se sugirió previamente en el contexto de la infección por influenza, el paciente sometido a bloqueo de puntos de control inmunológico podría ser más inmunocompetente que los pacientes con cáncer sometidos a quimioterapia. En las últimas semanas, en los países más afectados por el brote de COVID-19, como Italia, las asociaciones científicas recomendaron el aplazamiento prudencial de los tratamientos oncológicos activos, especialmente para los pacientes estables que no necesitan intervenciones urgentes. Por un lado, esta recomendación podría ser razonable para pacientes con cáncer avanzado que reciben quimioterapia, con riesgo de toxicidad hematológica y de empeoramiento de un estado inmunodeprimido, favoreciendo así la morbilidad por COVID-19. Por otro lado, algunos oncólogos incluso se preguntan actualmente sobre el riesgo de administrar ICI en medio del brote de COVID-19, esencialmente debido a dos preocupaciones principales.

El primero parece estar representado por la posible superposición entre la neumonía intersticial relacionada con el coronavirus y la posible toxicidad neumológica de los agentes anti-PD-1/PD-L1.

Incluso si la toxicidad pulmonar no es el evento adverso más frecuente de ICI, puede ser potencialmente mortal.

La tasa de incidencia general de neumonitis relacionada con ICI oscila entre el 2,5 % y el 5 % con la monoterapia anti-PD1/PDL1 y entre el 7 % y el 10 % con la terapia combinada anti-CTLA-4/anti-PD-1. El patrón radiológico dominante de los eventos adversos relacionados con la inmunidad pulmonar (irAE) es la neumonía organizada, pero la neumonitis relacionada con ICI podría exhibir una variedad de patrones, que también incluyen neumonitis intersticial inespecífica. A pesar de ser más raro que otros irAE, la neumonitis es el Evento Adverso (EA) más fatal asociado con la terapia con inhibidores de PD-1/PD-L1, y representa el 35 % de las muertes tóxicas relacionadas con el tratamiento. Teniendo en cuenta que la enfermedad pulmonar subyacente, en particular la neumopatía intersticial, se considera un factor de riesgo de neumonitis relacionada con ICI, podría ser razonable tener en cuenta el riesgo de tratar a los pacientes mientras desarrollan una forma inicial de COVID-19. La sinergia entre las dos lesiones pulmonares, a pesar de ser solo hipotética, no se puede descartar con seguridad. Sin embargo, tal coincidencia epidemiológica no debería impedir que el oncólogo ofrezca un tratamiento potencialmente efectivo y, a menudo, bien tolerado, incluso en medio del brote de COVID-19, ya que la duración de la pandemia todavía es impredecible. La segunda preocupación parece estar representada por una posible interferencia negativa de ICI en la patogénesis de COVID-19. El síndrome de liberación de citoquinas (CRS, por sus siglas en inglés) es un fenómeno de hiperactivación inmunitaria que generalmente se describe en el contexto de la inmunoterapia con células T, incluida la terapia con células T con receptor de antígeno quimérico (CAR), pero también con agentes anti-PD-1. El SRC se caracteriza por niveles elevados de Interleucina (IL)-6, Interferón (IFN)-γ y otras citocinas, provocando consecuencias y síntomas relacionados con la activación inmunológica, que van desde fiebre, malestar general y mialgias hasta toxicidad orgánica severa, insuficiencia pulmonar y muerte. Paralelamente, uno de los mecanismos más importantes que subyacen al deterioro de la enfermedad en la COVID-19 está representado por la tormenta de citocinas, que conduce al síndrome de dificultad respiratoria aguda o incluso al fallo multiorgánico. Los análisis citométricos de pacientes con COVID-19 mostraron recuentos reducidos de células T CD4 y CD8 periféricas, mientras que su estado estaba hiperactivado. Además, se informó un aumento de la concentración de CCR6+ Th17 altamente proinflamatorio en las células T CD4, y se descubrió que las células T CD8 albergan altas concentraciones de gránulos citotóxicos, lo que sugiere que la activación excesiva de las células T tiende a contribuir a la lesión inmunitaria grave del sistema nervioso central. enfermedad. Además, los hallazgos patológicos asociados con el síndrome de dificultad respiratoria aguda en COVID-19 mostraron abundante infiltrado inflamatorio mononuclear intersticial en los pulmones, dominado por linfocitos, lo que implica una vez más que los mecanismos de hiperactivación inmunitaria son, al menos parcialmente, responsables de la gravedad de COVID-19. Teniendo en cuenta estos aspectos, no se puede excluir la hipótesis de una sinergia entre los mecanismos de ICI y la patogénesis de COVID-19, ambos contribuyendo a una hiperactivación inmune contraproducente. A pesar de este fascinante razonamiento, debemos recordar que el SRC inducido por ICI es un fenómeno bastante raro y que la tormenta de citocinas no es un evento temprano en la patogénesis de COVID-19, sino que caracteriza la fase tardía de su manifestación más grave. ocurre en una minoría de pacientes. No es probable que los pacientes con cáncer sigan recibiendo ICI durante esta fase de la enfermedad viral. Obviamente, en el escenario pandémico actual, se debe prestar especial atención a retrasar el tratamiento de aquellos pacientes que presenten síntomas similares a los de la gripe en el momento del tratamiento ICI previsto.

Teniendo en cuenta estos antecedentes, proponemos un registro global para describir y monitorear pacientes con cáncer de cabeza y cuello con COVID-19; identificar factor asociado con complicaciones severas; desarrollar una estrategia de evaluación de riesgos personalizada para pacientes con cáncer de cabeza y cuello; y desarrollar recomendaciones de tratamiento para pacientes con cáncer de cabeza y cuello.