Hoofd-halskankers Internationale covid-19-samenwerking

Op 11 maart heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) de uitbraak van het coronavirus-19 (COVID-19) officieel uitgeroepen tot pandemie. Nadat eind 2019 de eerste cluster van gevallen uit Wuhan, in China, opdook, zijn er vandaag bijna 2 miljoen gevallen van infecties door het ernstige acute respiratoire syndroom coronavirus 2 (SARS-CoV-2) gediagnosticeerd op alle vijf de continenten in de Eind februari 2020 had COVID-19 Europa al hard getroffen, met name Italië, met 12462 bevestigde gevallen volgens het Istituto Superiore di Sanità op 11 maart en 827 doden. Gezien de hoge overdraagbaarheid en de ernstige ziekte die voorkomt bij een fractie van de bevolking, staan ​​de gezondheidszorgstelsels voor een grote uitdaging. Het geschatte risico op overlijden varieert inderdaad van 12% in China op het hoogtepunt van de epidemie tot ≈1% in minder getroffen regio's, waaronder Europa, de VS, Australië, Latijns-Amerika, Iran en Canada. COVID-19 morbiditeit en mortaliteit zijn in verband gebracht met oudere leeftijd en comorbiditeiten, wat leidt tot een slechter resultaat van de virale infectie bij kwetsbare patiënten, wat vaker resulteert in ziekenhuisopname, opname op de intensive care en de noodzaak van invasieve tracheale intubatie. Onder 2 van dergelijke individuen vormen kankerpatiënten een grote subgroep met een hoog risico op het ontwikkelen van een coronavirusinfectie en de ernstige complicaties ervan. Een recente landelijke analyse in China toonde aan dat van de 1590 COVID-19-gevallen in 575 ziekenhuizen er 18 een voorgeschiedenis van kanker hadden (respectievelijk 1% versus 0,29% van de kankerincidentie in de totale Chinese bevolking), met longkanker als de meest voorkomende diagnose. Van patiënten met kanker werd waargenomen dat ze een hoger risico op ernstige gebeurtenissen hadden in vergelijking met patiënten zonder kanker (39 vs. 8%; p = 0,0003). Bovendien hadden kankerpatiënten die recent chemotherapie of een operatie ondergingen een hoger risico op klinisch ernstige gebeurtenissen dan degenen die geen behandeling kregen. Met de limiet van een kleine steekproef, concludeerden de auteurs dat patiënten met kanker mogelijk een hoger risico op COVID-19 en slechtere resultaten hebben dan personen zonder kanker. Als gevolg daarvan adviseerden ze een opzettelijk uitstel van adjuvante chemotherapie of electieve chirurgie voor stabiele kanker in endemische gebieden te overwegen. Desalniettemin, zoals later door andere auteurs werd benadrukt, zou de werkelijke incidentie van COVID-19 bij patiënten met kanker informatiever zijn om te beoordelen of dergelijke patiënten een verhoogd risico (en morbiditeit) hebben op deze virale ziekte. Bovendien heeft de COVID-19-pandemie geleid tot vertraging in de diagnose van kanker en tot aanpassingen in de behandeling van kanker om het aantal patiënten zoveel mogelijk te beperken en zo het risico op besmetting met het SARS-Cov-2-virus voor zowel patiënten als zorgverleners te verkleinen. . Arduino PG et al rapporteerden een aanzienlijke vertraging bij de diagnose van orale kanker in Noordwest-Italië als gevolg van de uitbraak van COVID19. Bovendien wordt de behandeling van kankerpatiënten gewijzigd tijdens de COVID-19-pandemie, waaronder vertragingen bij operaties, vertragingen en wijziging van het bestralingsbehandelingsschema. Kankerverenigingen hebben richtlijnen opgesteld voor de behandeling van kankerpatiënten tijdens COVID-19, waaronder aanpassingen van de behandeling waarvan de impact momenteel onbekend is. Bovendien kan het naast elkaar bestaan ​​van COVID-19 en kanker de incidentie van behandelingscomplicaties zoals postoperatieve trombose en longembolie verhogen. Voor COVID-19 + schildklierkankerpatiënten die worden behandeld met tyrosinekinaseremmers, zijn behandelingscomplicaties en -uitkomsten zeer relevante klinische vragen. Bovendien werd de beperkte kankerpatiëntenpopulatie beschreven in dit eerste rapport uit de literatuur gekenmerkt door het gebrek aan individuen die immunotherapie tegen kanker ontvingen. Inderdaad, alleen chemotherapie en chirurgie werden genoemd onder de behandelingen die patiënten kregen in de maand voorafgaand aan de ontwikkeling van COVID-19. Misschien kan dit simpelweg te wijten zijn aan het slachtoffer van een kleine steekproef, of anders zou het kunnen suggereren dat kankerpatiënten die immunotherapie krijgen, minder vatbaar zijn voor het ontwikkelen van COVID-19 of om in het ziekenhuis te worden opgenomen vanwege ernstige symptomen van het coronavirus. Momenteel zijn we ons bewust van de waarschijnlijk hogere incidentie van verkeerd gediagnosticeerde coronavirusinfecties vergeleken met de incidentie die dagelijks wordt gemeld en bijgewerkt; het is waarschijnlijk dat een groot deel van de gezonde en jonge bevolking COVID-19 ontwikkelt met milde symptomen, waarvoor geen ziekenhuisopname nodig is en zo aan de laboratoriumbevestiging van de ziekte ontsnapt.

Kankerpatiënten die worden behandeld met het anti-PD-1/PD-L1 dat momenteel in de dagelijkse praktijk wordt gebruikt voor de behandeling van hoofd-halscarcinoom, vormen een groeiende oncologische populatie. Hun specifieke gevoeligheid voor bacteriële of virale infecties is niet onderzocht. Gezien het feit dat immunotherapie met Immune Checkpoint Inhibitors (ICI) in staat is om de cellulaire immunocompetentie te herstellen, zoals eerder werd gesuggereerd in de context van een griepinfectie, zou de patiënt die een immuuncheckpointblokkade ondergaat immunocompetenter kunnen zijn dan kankerpatiënten die chemotherapie ondergaan. In de landen die zwaar zijn getroffen door de COVID-19-uitbraak, zoals Italië, hebben wetenschappelijke verenigingen de afgelopen weken geadviseerd om actieve kankerbehandelingen voorzichtig uit te stellen, vooral voor stabiele patiënten die geen dringende interventies nodig hebben. Aan de ene kant zou deze aanbeveling redelijk kunnen zijn voor patiënten met gevorderde kanker die chemotherapie krijgen, met het risico op hematologische toxiciteit en verslechtering van een immunosuppressieve status, waardoor de COVID-19-morbiditeit wordt bevorderd. Aan de andere kant vragen sommige oncologen zich momenteel zelfs af wat het risico is van het toedienen van ICI midden in de COVID-19-uitbraak, voornamelijk vanwege twee grote zorgen.

De eerste lijkt te worden vertegenwoordigd door de mogelijke overlap tussen de coronavirusgerelateerde interstitiële pneumonie en de mogelijke pneumologische toxiciteit van anti-PD-1/PD-L1-middelen.

Zelfs als longtoxiciteit niet de meest voorkomende bijwerking van ICI is, kan het levensbedreigend zijn.

De totale incidentie van ICI-gerelateerde pneumonitis varieert van 2,5-5% met anti-PD1/PDL1-monotherapie tot 7-10% met anti-CTLA-4/anti-PD-1-combinatietherapie. Het dominante radiologische patroon van longimmuungerelateerde bijwerkingen (irAE's) is organiserende pneumonie, maar ICI-gerelateerde pneumonitis kan verschillende patronen vertonen, waaronder ook niet-specifieke interstitiële pneumonitis. Ondanks dat het zeldzamer is dan andere irAE's, is pneumonitis de meest fatale bijwerking (AE) geassocieerd met PD-1/PD-L1-remmertherapie, goed voor 35% van de behandelingsgerelateerde toxische sterfgevallen. Aangezien een onderliggende longziekte, met name interstitiële pneumopathie, wordt beschouwd als een risicofactor voor ICI-gerelateerde pneumonitis, zou het redelijk kunnen zijn om rekening te houden met het risico van het behandelen van patiënten terwijl ze een eerste vorm van COVID-19 ontwikkelen. De synergie tussen de twee longletsels kan, ondanks dat het slechts hypothetisch is, niet met zekerheid worden uitgesloten. Desalniettemin mag een dergelijk epidemiologisch toeval de oncoloog er niet van weerhouden om zelfs midden in de COVID-19-uitbraak een potentieel effectieve en vaak goed verdragen behandeling aan te bieden, aangezien de duur van de pandemie momenteel nog onvoorspelbaar is. De tweede zorg lijkt te worden vertegenwoordigd door een mogelijke negatieve inmenging van ICI in de pathogenese van COVID-19. Cytokine-release-syndroom (CRS) is een fenomeen van immuunhyperactivatie dat doorgaans wordt beschreven in de setting van T-cel-aangrijpende immunotherapie, waaronder chimere antigeenreceptor (CAR) -T-celtherapie, maar ook anti-PD-1-middelen. CRS wordt gekenmerkt door verhoogde niveaus van interleukine (IL)-6, interferon (IFN)-γ en andere cytokines, die gevolgen en symptomen veroorzaken die verband houden met immuunactivatie, variërend van koorts, malaise en spierpijn tot ernstige orgaantoxiciteit, longfalen en overlijden. Tegelijkertijd wordt een van de belangrijkste mechanismen die ten grondslag liggen aan de verslechtering van de ziekte bij COVID-19 vertegenwoordigd door de cytokinestorm, die leidt tot acute respiratory distress syndrome of zelfs meervoudig orgaanfalen. De cytometrische analyses van COVID-19-patiënten lieten verminderde aantallen perifere CD4- en CD8 T-cellen zien, terwijl hun status hyperactief was. Bovendien is een verhoogde concentratie van sterk pro-inflammatoire CCR6+ Th17 in CD4 T-cellen gerapporteerd, en CD8 T-cellen bleken hoge concentraties cytotoxische korrels te bevatten, wat suggereert dat overactivering van T-cellen de neiging heeft om bij te dragen aan de ernstige immuunbeschadiging van de ziekte. Bovendien toonden de pathologische bevindingen die verband houden met het acute respiratory distress syndrome bij COVID-19 een overvloedig interstitiële mononucleaire ontstekingsinfiltraat in de longen, gedomineerd door lymfocyten, wat opnieuw impliceert dat de immuunhyperactivatiemechanismen op zijn minst gedeeltelijk verantwoordelijk zijn voor de ernst van COVID-19. Gezien deze aspecten kan de hypothese van een synergie tussen ICI-mechanismen en COVID-19-pathogenese, die beide bijdragen aan een contraproducerende immuunhyperactivatie, niet worden uitgesloten. Ondanks deze fascinerende grondgedachte moeten we niet vergeten dat door ICI geïnduceerd CRS een vrij zeldzaam fenomeen is en dat de cytokinestorm geen vroege gebeurtenis is in de pathogenese van COVID-19, en inderdaad de late fase van zijn meest ernstige manifestatie kenmerkt. komt voor bij een minderheid van de patiënten. Het is niet waarschijnlijk dat kankerpatiënten in deze fase van de virale ziekte nog steeds ICI krijgen. Het is duidelijk dat in het huidige pandemische scenario zorgvuldige aandacht moet worden besteed aan het uitstellen van de behandeling van patiënten die griepachtige symptomen vertonen op het moment van de beoogde ICI-behandeling.

Gezien deze achtergrond stellen we een wereldwijd register voor om hoofd-halskankerpatiënten met COVID-19 te beschrijven en te monitoren; factor identificeren die geassocieerd is met ernstige complicaties; een op maat gemaakte risicobeoordelingsstrategie ontwikkelen voor patiënten met hoofd-halskanker; en behandelaanbevelingen ontwikkelen voor patiënten met hoofd-halskanker.