Hode- og nakkekreft Internasjonalt coviD-19-samarbeid

11. mars erklærte Verdens helseorganisasjon (WHO) formelt utbruddet av koronavirussykdom-19 (COVID-19) som en pandemi. Etter at den første klyngen av tilfeller dukket opp fra Wuhan, i Kina, på slutten av 2019, har i dag nesten 2 millioner tilfeller av infeksjoner fra alvorlig akutt respiratorisk syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2) blitt diagnostisert på tvers av alle fem kontinenter i landet. siste månedene.I slutten av februar 2020 hadde COVID-19 allerede rammet Europa hardt, spesielt Italia, med 12462 bekreftede tilfeller ifølge Istituto Superiore di Sanità per 11. mars og 827 dødsfall. Med tanke på den høye overførbarheten og den alvorlige sykdomsforekomsten hos en brøkdel av befolkningen, står helsevesenet overfor en stor utfordring. Den estimerte risikoen for død varierer, faktisk fra 12 % i Kina på toppen av epidemien, til ≈1 % i mindre berørte regioner, inkludert Europa, USA, Australia, Latin-Amerika, Iran og Canada. COVID-19-sykelighet og dødelighet har vært knyttet til eldre alder og komorbiditeter, noe som førte til et dårligere resultat av virusinfeksjonen hos skrøpelige pasienter, noe som oftere resulterer i sykehusinnleggelse, innleggelse på intensivavdeling og behov for invasiv luftrørsintubasjon. Blant 2 slike individer representerer kreftpasienter en stor undergruppe med høy risiko for å utvikle koronavirusinfeksjon og dens alvorlige komplikasjoner. En fersk landsomfattende analyse i Kina viste at av 1590 COVID-19-tilfeller fra 575 sykehus hadde 18 en historie med kreft (henholdsvis 1 % mot 0,29 % av kreftforekomsten i den totale kinesiske befolkningen), med lungekreft som den hyppigste diagnose. Pasienter med kreft ble observert å ha høyere risiko for alvorlige hendelser sammenlignet med pasienter uten kreft (39 vs 8 %; p = 0,0003). Dessuten hadde kreftpasienter som nylig gjennomgikk kjemoterapi eller kirurgi en høyere risiko for klinisk alvorlige hendelser enn de som ikke fikk behandling. Med grensen til en liten prøvestørrelse, konkluderte forfatterne med at pasienter med kreft kan ha høyere risiko for COVID-19, og dårligere utfall, enn individer uten kreft. Som en konsekvens anbefalte de å vurdere en forsettlig utsettelse av adjuvant kjemoterapi eller elektiv kirurgi for stabil kreft i endemiske områder. Likevel, som senere fremhevet av andre forfattere, vil den sanne forekomsten av COVID-19 hos pasienter med kreft være mer informativ når det gjelder å vurdere om slike pasienter har økt risiko (og sykelighet) fra denne virussykdommen. Videre har COVID-19-pandemien ført til forsinkelser i kreftdiagnose og modifikasjoner i kreftbehandling for å begrense antallet pasienter så mye som mulig for å redusere risikoen for kontaminering av SARS-Cov-2-viruset for både pasienter og omsorgspersoner . Arduino PG et al rapporterte en betydelig forsinkelse i diagnostisering av oral kreft i Nordvest-Italia på grunn av utbruddet av covid19. I tillegg endres behandlingen av kreftpasienter under COVID-19-pandemien, inkludert forsinkelser i kirurgi, forsinkelser og endring av strålebehandlingsplanen. Kreftforeninger har utstedt retningslinjer for behandling av kreftpasienter under COVID-19, som inkluderer behandlingsjusteringer hvis virkning foreløpig er ukjent. I tillegg kan sameksistensen av COVID-19 og kreft øke forekomsten av behandlingskomplikasjoner som postoperativ trombose og lungeemboli. For COVID-19 + kreftpasienter i skjoldbruskkjertelen behandlet med tyrosinkinasehemmere, er behandlingskomplikasjoner og utfall svært relevante kliniske spørsmål. Videre var den begrensede kreftpasientpopulasjonen beskrevet i denne første rapporten fra litteraturen preget av mangelen på individer som mottok immunterapi mot kreft. Faktisk ble bare kjemoterapi og kirurgi nevnt blant behandlinger mottatt av pasienter i måneden før de utviklet COVID-19. Kanskje kan dette ganske enkelt være på grunn av havariet fra en liten prøve, eller på annen måte kan det tyde på at kreftpasienter som får immunterapi er mindre utsatt for å utvikle COVID-19 eller å bli innlagt på sykehus på grunn av alvorlige koronavirussymptomer. For øyeblikket er vi klar over den sannsynligvis høyere forekomsten av feildiagnostiserte koronavirusinfeksjoner sammenlignet med det som rapporteres og oppdateres hver dag; Det er sannsynlig at en stor del av den friske og unge befolkningen utvikler COVID-19 med milde symptomer, som ikke krever sykehusinnleggelse og dermed slipper unna laboratoriebekreftelsen av sykdommen.

Kreftpasienter som gjennomgår behandling med anti-PD-1/PD-L1 som i dag brukes i daglig praksis for å behandle hode- og nakkekarsinom, utgjør en voksende onkologisk populasjon. Deres spesifikke mottakelighet for bakterielle eller virusinfeksjoner er ikke undersøkt. Tatt i betraktning at immunterapi med Immune Checkpoint Inhibitors (ICI) er i stand til å gjenopprette den cellulære immunkompetansen, slik det tidligere ble foreslått i sammenheng med influensainfeksjon, kan pasienten som gjennomgår immunsjekkpunktblokkade være mer immunkompetent enn kreftpasienter som gjennomgår cellegift. I de siste ukene, i landene som er sterkt berørt av covid-19-utbruddet, som Italia, anbefalte vitenskapelige foreninger en forsiktig utsettelse av aktive kreftbehandlinger, spesielt for stabile pasienter som ikke trenger akutte intervensjoner. På den ene siden kan denne anbefalingen være rimelig for avanserte kreftpasienter som får kjemoterapi, med risiko for hematologisk toksisitet og forverring av en immunsupprimert status, og dermed favorisere COVID-19-sykelighet. På den annen side lurer noen onkologer til og med for tiden på risikoen ved å administrere ICI midt i COVID-19-utbruddet, hovedsakelig på grunn av to store bekymringer.

Den første ser ut til å være representert av den potensielle overlappingen mellom koronavirus-relatert interstitiell lungebetennelse og mulig pneumologisk toksisitet fra anti-PD-1/PD-L1-midler.

Selv om lungetoksisitet ikke er den hyppigste bivirkningen av ICI, kan det være livstruende.

Den totale forekomsten av ICI-relatert pneumonitt varierer fra 2,5-5 % med anti-PD1/PDL1-monoterapi til 7-10 % med anti-CTLA-4/anti-PD-1 kombinasjonsbehandling. Det dominerende radiologiske mønsteret av lungeimmunrelaterte bivirkninger (irAEs) organiserer lungebetennelse, men ICI-relatert lungebetennelse kan vise en rekke mønstre, inkludert ikke-spesifikk interstitiell pneumonitt. Til tross for at den er sjeldnere enn andre irAE, er pneumonitt den mest dødelige bivirkningen (AE) assosiert med PD-1/PD-L1-hemmerbehandling, og står for 35 % av behandlingsrelaterte toksiske dødsfall. Tatt i betraktning at underliggende lungesykdom, spesielt inkludert interstitiell pneumopati, anses som en risikofaktor for ICI-relatert lungebetennelse, kan det være rimelig å ta i betraktning risikoen ved å behandle pasienter mens de utvikler en første form for COVID-19. Synergien mellom de to lungeskadene, til tross for bare hypotetiske, kan ikke sikkert utelukkes. Likevel bør ikke en slik epidemiologisk tilfeldighet hindre onkologen i å tilby en potensielt effektiv og ofte godt tolerert behandling selv midt under COVID-19-utbruddet, siden varigheten av pandemien foreløpig er uforutsigbar. Den andre bekymringen ser ut til å være representert av en mulig negativ interferens av ICI i patogenesen av COVID-19. Cytokin-frigjøringssyndrom (CRS) er et fenomen med immunhyperaktivering som vanligvis beskrives i sammenheng med T-celle-engasjerende immunterapi, inkludert Chimeric Antigen Receptor (CAR)-T-celleterapi, men også anti-PD-1-midler. CRS er preget av forhøyede nivåer av Interleukin (IL)-6, Interferon (IFN)-γ og andre cytokiner, som provoserer konsekvenser og symptomer relatert til immunaktivering, alt fra feber, ubehag og myalgi til alvorlig organtoksisitet, lungesvikt og død. Parallelt er en av de viktigste mekanismene som ligger til grunn for forverring av sykdom i COVID-19 representert av cytokinstormen, som fører til akutt respiratorisk nødsyndrom eller til og med multippel organsvikt. De cytometriske analysene av COVID-19-pasienter viste reduserte antall perifere CD4- og CD8-T-celler, mens deres status var hyperaktivert. I tillegg er det rapportert om en økt konsentrasjon av svært proinflammatorisk CCR6+ Th17 i CD4 T-celler, og CD8 T-celler ble funnet å inneholde høye konsentrasjoner av cytotoksiske granuler, noe som tyder på at overaktivering av T-celler har en tendens til å bidra til den alvorlige immunskaden til sykdom. Dessuten viste de patologiske funnene assosiert med akutt respiratorisk distress-syndrom i COVID-19 rikelig interstitielt mononukleært inflammatorisk infiltrat i lungene, dominert av lymfocytter, noe som igjen antyder at immunhyperaktiveringsmekanismene i det minste delvis er ansvarlige for alvorlighetsgraden av COVID-19. Tatt i betraktning disse aspektene, kan hypotesen om en synergi mellom ICI-mekanismer og COVID-19-patogenesen, som begge bidrar til en motproduserende immunhyperaktivering, ikke utelukkes. Til tross for denne fascinerende begrunnelsen, bør vi huske at ICI-indusert CRS er et ganske sjeldent fenomen, så vel som at cytokinstormen ikke er en tidlig hendelse i COVID-19-patogenesen, og faktisk karakteriserer den sene fasen av dens mest alvorlige manifestasjon, forekommer hos et mindretall av pasientene. Det er ikke sannsynlig at kreftpasienter fortsatt får ICI i denne fasen av virussykdommen. I det gjeldende pandemiske scenariet bør det åpenbart vies forsiktig oppmerksomhet til å utsette behandlingen for de pasientene som har influensalignende symptomer på tidspunktet for den tiltenkte ICI-behandlingen.

Med tanke på denne bakgrunnen foreslår vi et globalt register for å beskrive og overvåke hode- og nakkekreftpasienter med COVID-19; identifisere faktor assosiert med alvorlige komplikasjoner; utvikle en skreddersydd risikovurderingsstrategi for hode- og nakkekreftpasienter; og utvikle behandlingsanbefalinger for pasienter med hode- og nakkekreft.