Tidlig afslutning af empiriske antibiotika ved febril neutropeni hos børn med kræft

BAGGRUND: Hos børn med kræft er infektioner en væsentlig årsag til sygelighed og dødelighed på grund af kemoterapi-relateret immunsuppression, der udgør op til 70 % af alle behandlingsrelaterede dødsfald. Forholdet mellem neutropeni og livstruende infektion er veletableret, og alle tegn på infektion, inklusive feber, skal behandles omgående med bredspektrede antibiotika. Varigheden af ​​antibiotikabehandling hos pædiatriske cancerpatienter med febril neutropeni uden en kendt kilde er dog ukendt. Traditionelt fortsættes antibiotikabehandling indtil gendannelse af neutrofile celler på grund af frygt for tilbagefald af infektion potentielt som livstruende sepsis, men videnskabelig dokumentation for denne strategi er begrænset. Det har været diskuteret, at strategien kan være for forsigtig, hvilket fører til unødvendigt forlængede antibiotikabehandlinger med vigtige bivirkninger, herunder forlængede hospitalsindlæggelser, bivirkninger, superinfektion med svampe og multiresistente bakterier og dermed påvirker børnene på både kort og lang sigt.

Studier med voksne har vist, at seponering af empirisk antimikrobiel behandling baseret på klinisk vurdering på trods af svær neutropeni kan reducere antibiotikabehandlingen væsentligt uden at kompromittere patientsikkerheden. Denne tilgang er berettiget hos børn med cancer, men der er ikke udført randomiserede undersøgelser med højrisikobørn med langvarig neutropeni. Nogle få undersøgelser har dokumenteret, at tidlig seponering af empiriske antibiotika hos lavrisikobørn med kortvarig neutropeni er sikkert, men som understreget af nyere internationale retningslinjer er spørgsmålet om optimal varighed af empiriske antibiotika til højrisikobørn med langvarig knoglemarvssuppression. fortsætter med at være et stort forskningsmæssigt hul.

HYPOTESE: Empirisk antibiotikabehandling af febril neutropeni kan med sikkerhed seponeres efter 48 timers apyreksi og klinisk stabilitet, trods svær neutropeni, hos højrisikobørn med forventet forlænget neutropeni.

MÅL: At etablere evidensbaserede behandlingsstrategier for børn med febril neutropeni ved at udføre et randomiseret kontrolleret forsøg, der undersøger effektiviteten og sikkerheden ved tidlig afslutning af empirisk antibiotikabehandling.

METODER: Børn behandlet på en af ​​de 4 pædiatriske onkologiske afdelinger i Danmark, som er indlagt med neutropen feber, vil blive vurderet efter gældende rutiner, herunder komplet fysisk undersøgelse, vurdering af alvorlighedstegn og kilde, blodprøver (biokemi og hæmatologi), blodkulturer. (opsamlet fra det centrale venekateter) og yderligere prøver fra inficerede steder som klinisk indiceret. Efter opnåelse af kulturer påbegyndes empirisk antibiotikabehandling mod neutropen feber. Typen af ​​antibiotika vil afhænge af gældende lokale retningslinjer. Børn, der forbliver febrile på trods af empirisk antibiotikabehandling, vil blive behandlet og undersøgt i henhold til lokale og internationale retningslinjer.

Støtteberettigede emner vil blive screenet og inkluderet som beskrevet.

Inkluderede forsøgspersoner vil blive fulgt i 28 dage efter påbegyndelse af empirisk antibiotikabehandling eller indtil neutrofil genopretning, alt efter hvad der er længst.

De vil blive vurderet på følgende protokollerede tidspunkter:

1. Ved 48 timers apyreksi
2. Ved genopretning af neutropeni
3. Efter 28 (±2) dage (endelig vurdering)
4. Ved recidiverende feber efter de første 48 timers apyreksi i opfølgningsperioden.

Hver vurdering vil omfatte en klinisk samtale, målrettet fysisk undersøgelse og gennemgang af patientdiagram inklusive biokemi og hæmatologi. En fækal og en pharyngeal swap vil blive indsamlet og opbevaret ved den endelige vurdering.

Børn, der får antibiotika uden yderligere behov for behandling på hospitalet, kan modtage deres antibiotikabehandling ved kontinuerlig infusion på en bærbar pumpe og udskrives til ambulant behandling i henhold til retningslinjerne for den lokale afdeling.

STATISTIK: Antallet af dage fri for antibiotika vil blive sammenlignet mellem grupperne ved lineær regressionsanalyse. En multivariat lineær regressionsanalyse vil blive udført med justering for alder, køn, neutropeni varighed og underliggende malign sygdom og andre væsentlige risikofaktorer.

Sekundære resultater vil blive sammenlignet med en ikke-mindreværdsantagelse med en mindreværdsmargin på 10 %. Alle tests vil være tosidede, hvor p-værdier på 0,05 anses for at være signifikante. En foreløbig analyse vil blive udført, når 50 % af patienterne er blevet rekrutteret til at vurdere undersøgelsens sikkerhed. En worst-case imputationsmetode vil blive brugt til manglende data i en eksplorativ følsomhedsanalyse.