Empiiristen antibioottien varhainen lopettaminen kuumeisessa neutropeniassa syöpää sairastavilla lapsilla

TAUSTAA: Syöpää sairastavilla lapsilla infektiot ovat suurin kemoterapiaan liittyvän immunosuppression aiheuttama sairastuvuus ja kuolleisuus, ja ne kattavat jopa 70 % kaikista hoitoon liittyvistä kuolemista. Neutropenian ja hengenvaarallisen infektion välinen suhde on vakiintunut, ja kaikki infektion merkit, mukaan lukien kuume, on hoidettava viipymättä laajakirjoisilla antibiooteilla. Antibioottihoidon kestoa lapsisyöpäpotilailla, joilla on kuumeinen neutropenia ilman tunnettua lähdettä, ei kuitenkaan tunneta. Perinteisesti antibioottihoitoa jatketaan neutrofiilien paranemiseen asti, koska pelätään infektion uusiutumista, joka voi olla hengenvaarallinen sepsis, mutta tätä strategiaa tukevat tieteelliset todisteet ovat rajallisia. On keskusteltu siitä, että strategia voi olla liian varovainen, mikä johtaa tarpeettomasti pitkittyneisiin antibioottihoitoihin, joilla on merkittäviä sivuvaikutuksia, kuten pitkittyneitä sairaalahoitoja, haittavaikutuksia lääkkeiden kanssa, sienten ja moniresistenttien bakteerien aiheuttamaa superinfektiota, mikä vaikuttaa lapsiin. sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä.

Aikuisilla tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että kliiniseen arviointiin perustuvan empiirisen antimikrobisen hoidon lopettaminen vaikeasta neutropeniasta huolimatta voi vähentää antibioottihoitoa merkittävästi vaarantamatta potilasturvallisuutta. Tämä lähestymistapa on perusteltu syöpälapsilla, mutta satunnaistettuja tutkimuksia ei ole tehty suuren riskin lapsilla, joilla on pitkittynyt neutropenia. Muutamat tutkimukset ovat dokumentoineet, että empiiristen antibioottien käytön varhainen lopettaminen pieniriskisillä lapsilla, joilla on lyhytkestoinen neutropenia, on turvallista, mutta kuten viimeaikaisissa kansainvälisissä ohjeissa korostetaan, kysymys empiiristen antibioottien optimaalisesta kestosta korkean riskin lapsille, joilla on pitkittynyt luuydinsuppressio. on edelleen suuri tutkimusvaje.

HYPOTEESI: Kuumeisen neutropenian empiirinen antibioottihoito voidaan turvallisesti keskeyttää 48 tunnin apyreksian ja kliinisen vakauden jälkeen vakavasta neutropeniasta huolimatta suuren riskin lapsilla, joilla on odotettavissa pitkittynyt neutropenia.

TAVOITE: Luoda näyttöön perustuvia hoitostrategioita kuumeisesta neutropeniasta kärsiville lapsille suorittamalla satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa tutkitaan empiirisen antibioottihoidon varhaisen lopettamisen tehokkuutta ja turvallisuutta.

MENETELMÄT: Lapset, joita hoidetaan jollakin Tanskan neljästä lasten onkologian osastosta ja jotka otetaan hoitoon neutropeenisen kuumeen vuoksi, arvioidaan nykyisten rutiinien mukaan, mukaan lukien täydellinen fyysinen tutkimus, vakavuuden merkkien ja lähteen arviointi, verinäytteet (biokemia ja hematologia), veriviljelyt (kerätty keskuslaskimokatetrista) ja lisänäytteitä tartunnan saaneista kohdista kliinisen tarpeen mukaan. Viljelmien hankinnan jälkeen aloitetaan empiirinen antibioottihoito neutropeeniseen kuumeen. Antibioottien tyyppi riippuu voimassa olevista paikallisista ohjeista. Empiirisesta antibioottihoidosta huolimatta kuumeisia lapsia hoidetaan ja tutkitaan paikallisten ja kansainvälisten ohjeiden mukaisesti.

Tukikelpoiset aiheet seulotaan ja sisällytetään kuvatulla tavalla.

Mukana olevia koehenkilöitä seurataan 28 päivän ajan empiirisen antibioottihoidon aloittamisen jälkeen tai kunnes neutrofiilit paranevat sen mukaan, kumpi on pisin.

Ne arvioidaan seuraavina protokollakohtaisina aikoina:

1. 48 tunnin apyreksian kohdalla
2. Neutropenian toipuessa
3. 28 (±2) päivän kohdalla (lopullinen arviointi)
4. Jos kuume uusiutuu ensimmäisten 48 tunnin apyreksian jälkeen seurantajakson aikana.

Jokainen arviointi sisältää kliinisen haastattelun, kohdistetun fyysisen tutkimuksen ja potilaskartan tarkastelun, mukaan lukien biokemian ja hematologian. Uloste ja nielun vaihto kerätään ja säilytetään loppuarvioinnissa.

Lapset, jotka saavat antibiootteja ilman ylimääräistä sairaalahoitoa, voivat saada antibioottihoidon jatkuvana infuusiona kannettavalla pumpulla ja kotiutettuna avohoitoon paikallisten osaston ohjeiden mukaisesti.

TILASTOJA: Antibiootittomien päivien lukumäärää verrataan ryhmien välillä lineaarisella regressioanalyysillä. Monimuuttuja lineaarinen regressioanalyysi tehdään iän, sukupuolen, neutropenian keston sekä taustalla olevan pahanlaatuisen sairauden ja muiden merkittävien riskitekijöiden mukaan.

Toissijaisia ​​tuloksia verrataan ei-alempiarvoisuusoletuksella ja 10 prosentin huonompi marginaali. Kaikki testit ovat kaksipuolisia, ja p-arvoja 0,05 pidetään merkittävinä. Välianalyysi tehdään, kun 50 % potilaista on rekrytoitu arvioimaan tutkimuksen turvallisuutta. Tutkivassa herkkyysanalyysissä puuttuviin tietoihin käytetään pahimman tapauksen imputointimenetelmää.