Denne side blev automatisk oversat, og nøjagtigheden af ​​oversættelsen er ikke garanteret. Der henvises til engelsk version for en kildetekst.

Laveffektlaser til spontan perineal laceration (LASER)

29. maj 2023 opdateret af: Leila Katz, Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira

Effektiviteten af ​​laveffektlaser i cicatricial proces og smertelindring hos primiparøse mennesker med spontan perineal laceration efter normal fødsel

Scenarie: spontan perineal laceration er en skade på vævet i perineumregionen, som kan forekomme under vaginal levering. Læsionen kan klassificeres i fire grader afhængigt af de berørte strukturer, hvor grad et og to er mere almindelige. Nogle konsekvenser kan opstå på grund af flænger, såsom perineal smerter, kønsorganer og bækkensmerter, ud over infektion, og dehiscens af læsionen, som kan vare op til et år efter fødslen. En laser er en form for ikke-ioniserende stråling, og når den bruges i reparationsprocessen, er den i stand til at generere smertestillende, anti-inflammatoriske og helbredende virkninger. Laserbehandling på lavt niveau er blevet brugt på flere områder, der fremmer cellulære og vaskulære reaktioner, der er i stand til at fremskynde reparationen af ​​skadet væv, foruden smertelindring og dermed i stand til at forbedre patienternes livskvalitet. Formål: At bestemme virkningerne af lav-effekt laser på acceleration af helingsprocessen og smertelindring hos primiparøse kvinder, som havde en spontan perineal rift, grad et og to, under normal fødsel. Metoder: et pilot-randomiseret klinisk forsøg vil blive udført. To grupper vil blive delt tilfældigt, en gruppe vil modtage påføringen af ​​laseren, og den anden gruppe laseren "sham". Dataindsamling vil blive udført på laboratoriet og fødestuerne hos Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP). Primiparøse kvinder, som havde en spontan perineal overrivning, grad 1 og 2, over 18 år eller yngre, som er ansvarlige, med fuldtidsgraviditet, enkelt foster, cephalic præsentation, og som er blevet indlagt til fødsel ved ANC, vil inkluderes, eksklusive patienter, der er overført til en anden sektor, dem, der udvikler sig til et kejsersnit eller har behov for episiotomi eller curettage og desuden tilstedeværelsen af ​​infektion under fødselshjælp, postpartum blødning og mistænkt eller diagnosticeret COVID-19. Laseren vil blive påført på tre forudbestemte tidspunkter: seks timer, 24 og 48 timer efter levering. For at evaluere helingsprocessen vil en REEDA-skala og en Peri-regel blive brugt. Vurderingen af ​​smerteintensitet vil ske gennem Visual Analogue Scale (VAS). Etiske aspekter: Forskningen vil blive forelagt IMIP's forskningsetiske komité, og dataindsamlingen begynder efter dens godkendelse. Alle data vil blive holdt fortrolige og fortrolige, deltageren vil blive bedt om at underskrive den informerede samtykkeformular, før en procedure påbegyndes.

Studieoversigt

Status

Suspenderet

Betingelser

Intervention / Behandling

Detaljeret beskrivelse

Hos primiparøse kvinder med spontan perineal laceration, grad 1 og 2, under normal fødsel underkastet påføring af laveffektlaser versus "sham"-laser:

  1. Beskriv de biologiske karakteristika (alder, vægt, højde, BMI), sociodemografiske (civilstand, race, undersøgte år, familieindkomst, socialt erhvervsmæssigt);
  2. Beskriv karakteristika relateret til livsvaner (rygning, fysisk aktivitet, bækkenfysioterapi under graviditet, Pilates under graviditet, yoga under graviditet);
  3. Beskriv de hidtidige gynækologiske og obstetriske karakteristika (antal graviditeter, type tidligere fødsler, antal aborter, sutur i fødselsaktuel) og obstetriske (prænatale konsultationer, antal prænatale konsultationer, gestationsalder, svangerskabsvægtøgning, brug af oxytocin, brug af analgesi, blodgennemstrømningsvejledning, stilling under den anden periode af fødslen, arbejdstimer, instrumentel fødsel, fødselsvægt, hovedomkreds af den nyfødte, skulderdystoci, perineal laceration, sværhedsgraden af ​​lacerationer, laceration forlængelse, postpartum perineal smerte);
  4. Sammenlign parametrene for REEDA, såsom rødme, ødem, blå mærker, sekretion og tilnærmelse af kanterne ved hver intervention og i intervallet syv og 42 dage efter laserpåføring;
  5. Sammenlign hyppigheden af ​​perineal smerte og geni-bækkensmerter ved hver intervention og mellem syv og 42 dage efter laserpåføring;
  6. Sammenlign målingen af ​​omfanget af perineal laceration ved hjælp af Peri-Rule, hver intervention og i intervallet på syv og 42 dage efter påføring af laseren.

I første omgang vil undersøgelsen blive udført med 30 kvinder (pilotundersøgelse), for senere vil stikprøveberegningen blive udført. Der vil blive gennemført en pilotundersøgelse, da der under søgningen i databasen ikke blev fundet undersøgelser, der omhandler brugen af ​​lav-niveau laser ved spontane perineale lacerationer, hvorfor prøveberegning blev udført.

Randomisering for interventions- og kontrolgrupperne vil blive udført efter en liste over tilfældige numre udarbejdet til formålet af en medarbejder, der ikke har været involveret i dataindsamlingen, for at sikre fortrolighed i tildelingen. Fra denne liste vil forseglede og uigennemsigtige kuverter blive klargjort, nummereret sekventielt, hvor hvert nummer ifølge randomiseringstabellen svarer til patientens allokering til interventions- eller kontrolgruppen.

Til statistisk analyse af dataene vil domænets statistiske program blive brugt offentlig Epi-info version 7 eller nyere versioner. Tabeller vil være fordelt frekvensfordeling for kategoriske variable, der beregner middelværdien og afvigelsesstandarden for kvantitative variable. Derefter vil kontingenstabeller blive brugt til at bestemme sammenhængen mellem den uafhængige variabel (laserapplikation) med de uafhængige variable (REEDA-skala, perineal smerte, genito-bækkensmerter). Til bestemmelse af tilknytningsstyrken vil blive beregnet som et mål for risikoen (RR) og dens 95% konfidensinterval. Alle p-værdier vil være to-halede og vil i alle trin af analysen blive betragtet som et signifikansniveau på 5%.

Undersøgelsestype

Interventionel

Tilmelding (Anslået)

30

Fase

  • Ikke anvendelig

Kontakter og lokationer

Dette afsnit indeholder kontaktoplysninger for dem, der udfører undersøgelsen, og oplysninger om, hvor denne undersøgelse udføres.

Studiesteder

  • Brasilien
    • Pernambuco
      • Recife, Pernambuco, Brasilien, 52070-660
        • Maternidade Professor Barros Lima

Deltagelseskriterier

Forskere leder efter personer, der passer til en bestemt beskrivelse, kaldet berettigelseskriterier. Nogle eksempler på disse kriterier er en persons generelle helbredstilstand eller tidligere behandlinger.

Berettigelseskriterier

Aldre berettiget til at studere

  • Barn
  • Voksen
  • Ældre voksen

Tager imod sunde frivillige

Ingen

Beskrivelse

Inklusionskriterier:

  • Leveringer assisteret på arbejds- og fødestuerne (lav risiko)
  • Spontan perineal laceration (grad 1 og 2)
  • Primipara
  • Fuldtidsgraviditet (37 til 41 uger og seks dage)
  • Kvinder over 18 år eller derunder, som er tilstedeværelse af en ansvarlig part
  • kefalisk præsentation
  • Enkelt foster
  • Indlagt i fødsel

Ekskluderingskriterier:

  • Overførsel til en anden sektor;
  • Udførelse af en episiotomi;
  • Udvikling til kejsersnit;
  • Behov for curettage;
  • Instrumentel levering (brug af pincet og vakuum);
  • En patient, der fik barnet henvist til en anden sektor;
  • Skulderdystoci;
  • Ændring i hudens følsomhed;
  • Tilstedeværelse af infektion under fødslen;
  • Postpartum blødning;
  • Mistænkt eller diagnosticeret med COVID-19

Studieplan

Dette afsnit indeholder detaljer om studieplanen, herunder hvordan undersøgelsen er designet, og hvad undersøgelsen måler.

Hvordan er undersøgelsen tilrettelagt?

Design detaljer

  • Primært formål: Behandling
  • Tildeling: Randomiseret
  • Interventionel model: Parallel tildeling
  • Maskning: Dobbelt

Våben og indgreb

Deltagergruppe / Arm
Intervention / Behandling
Eksperimentel: LASER
I interventionsgruppen påføres laseren på punkterne af læsionens kanter med en afstand på en centimeter mellem dem. Laseren vil blive påført på en punktlig måde i punkter på kanterne af læsionsstedet med en afstand på en centimeter mellem dem. Denne ansøgning vil finde sted tre gange: seks timer efter levering, 24 og 48 timer efter levering.
Stråling: LASER
Laser vil blive påført på specifikke punkter for perineale flænger.
Sham-komparator: STYRING
I kontrolgruppen vil den falske laser blive påført på nøjagtig samme måde som den rigtige laser, til punkterne af læsionens kanter, med en afstand på en centimeter mellem dem. Sham-laseren vil blive påført på en punktlig måde i punkter på kanterne af læsionsstedet med en afstand på en centimeter mellem dem. Denne ansøgning vil finde sted tre gange: seks timer efter levering, 24 og 48 timer efter levering.
Stråling: STYRING
En kontrolgruppe af falsk laser vil skabe for patienterne det indtryk, at laser bliver spillet, med lysene på instrumentet i "on mode" tændt, uden biologiske effekter.

Hvad måler undersøgelsen?

Primære resultatmål

Resultatmål
Foranstaltningsbeskrivelse
Tidsramme
STØRRELSE PÅ FLEVERING 6 timer efter levering
Tidsramme: 6 TIMER
Størrelse i centimeter af perineal laceration, målt ved PERI-REGLEN 6 timer efter levering
6 TIMER
STØRRELSE PÅ FLEVERING 6 timer efter levering
Tidsramme: 24 timer efter levering
Størrelse i centimeter af perineal laceration, målt ved PERI-REGLEN 24 timer efter levering
24 timer efter levering
STØRRELSE PÅ FLEVERING 6 timer efter levering
Tidsramme: 48 timer efter levering
Størrelse i centimeter af perineal laceration, målt ved PERI-REGLEN 48 timer efter levering
48 timer efter levering
STØRRELSE AF FLÆVNING EFTER EN UGE
Tidsramme: EN UGE
Størrelse i centimeter af perineal laceration, målt ved PERI-REGLEN en uge efter levering
EN UGE
STØRRELSE AF FLÆRELSE EFTER 42 DAGE
Tidsramme: 42 DAGE
Størrelse i centimeter af perineal laceration, målt ved PERI-REGLEN efter 42 dages levering
42 DAGE

Sekundære resultatmål

Resultatmål
Foranstaltningsbeskrivelse
Tidsramme
RØDME EFTER 5 TIMER
Tidsramme: 6 timer efter levering
Rødme vurderet med REEDA-skalaen (Redness, Oedema, Ecchymosis, Discharge, Approximation) med 6 timer efter fødslen. rødme (hyperæmi), ødem, ekkymose, udflåd og tilnærmelse af sårkanterne (coaptation). For hvert vurderet emne kan en score fra 0 til 3 tildeles af sundhedsudbyderen. En højere score indikerer et højere niveau af vævstraumer.
6 timer efter levering
RØDME EFTER 24 TIMER
Tidsramme: 24 timer efter levering
Rødme vurderet med REEDA-skalaen med 24 timer efter levering. fra 0 til 3 kan tildeles af sundhedsudbyderen. En højere score indikerer et højere niveau af vævstraumer.
24 timer efter levering
RØDME EFTER 48 TIMER
Tidsramme: 48 timer efter levering
Rødme vurderet med REEDA-skalaen med 48 timer efter levering. fra 0 til 3 kan tildeles af sundhedsudbyderen. En højere score indikerer et højere niveau af vævstraumer.
48 timer efter levering
RØDME EFTER 7 DAGE
Tidsramme: 7 dage
Rødme vurderet med REEDA-skalaen med 7 DAGE efter levering. fra 0 til 3 kan tildeles af sundhedsudbyderen. En højere score indikerer et højere niveau af vævstraumer.
7 dage
RØDME EFTER 42 DAGE
Tidsramme: 42 dage
Rødme vurderet med REEDA-skalaen med 42 dages levering. fra 0 til 3 kan tildeles af sundhedsudbyderen. En højere score indikerer et højere niveau af vævstraumer.
42 dage
ØDEM EFTER 6 TIMER
Tidsramme: 6 timer efter levering
EDEMA vurderet med REEDA-skalaen med 6 timer efter levering. fra 0 til 3 kan tildeles af sundhedsudbyderen. En højere score indikerer et højere niveau af vævstraumer.
6 timer efter levering
ØDEM EFTER 24 TIMER
Tidsramme: 24 timer efter levering
EDEMA evalueret med REEDA-skalaen med 24 timer efter levering. fra 0 til 3 kan tildeles af sundhedsudbyderen. En højere score indikerer et højere niveau af vævstraumer.
24 timer efter levering
ØDEM EFTER 48 TIMER
Tidsramme: 48 timer efter levering
EDEMA evalueret med REEDA-skalaen med 48 timer efter levering. fra 0 til 3 kan tildeles af sundhedsudbyderen. En højere score indikerer et højere niveau af vævstraumer.
48 timer efter levering
ØDEM EFTER 7 DAGE
Tidsramme: 7 dage
EDEMA vurderet med REEDA-skalaen med 7 dages levering. fra 0 til 3 kan tildeles af sundhedsudbyderen. En højere score indikerer et højere niveau af vævstraumer.
7 dage
ØDEM EFTER 42 DAGE
Tidsramme: 42 dage
EDEMA vurderet med REEDA-skalaen med 42 dages levering. fra 0 til 3 kan tildeles af sundhedsudbyderen. En højere score indikerer et højere niveau af vævstraumer.
42 dage
BLÅMÆRKNING EFTER 6 TIMER
Tidsramme: 6 timer efter levering
BRUISING vurderet med REEDA-skalaen med 6 timer efter levering. fra 0 til 3 kan tildeles af sundhedsudbyderen. En højere score indikerer et højere niveau af vævstraumer.
6 timer efter levering
BRUISING FATER 24 TIMER
Tidsramme: 24 timer efter levering
BRUISING vurderet med REEDA-skalaen med 24 timer efter levering. fra 0 til 3 kan tildeles af sundhedsudbyderen. En højere score indikerer et højere niveau af vævstraumer.
24 timer efter levering
BLÅMÆRKNING EFTER 48 TIMER
Tidsramme: 48 timer efter levering
BRUISING vurderet med REEDA-skalaen med 48 timer efter levering. fra 0 til 3 kan tildeles af sundhedsudbyderen. En højere score indikerer et højere niveau af vævstraumer.
48 timer efter levering
BLÅMÆRKNING EFTER 7 DAGE
Tidsramme: 7 dage
BRUISING vurderet med REEDA-skalaen med 7 dages levering. fra 0 til 3 kan tildeles af sundhedsudbyderen. En højere score indikerer et højere niveau af vævstraumer.
7 dage
BLÅMÆRKNING EFTER 42 DAGE
Tidsramme: 42 dage
BRUISING vurderet med REEDA-skalaen med 42 dages levering. fra 0 til 3 kan tildeles af sundhedsudbyderen. En højere score indikerer et højere niveau af vævstraumer.
42 dage
TILSÆVELSE AF SEKRETNING EFTER 6 TIMER
Tidsramme: 6 timer efter levering

TILSÆVELSE AF SEKRETNING vurderet med REEDA-skalaen med 6 timer efter levering.

fra 0 til 3 kan tildeles af sundhedsudbyderen. En højere score indikerer et højere niveau af vævstraumer.
6 timer efter levering
TILSÆVELSE AF SEKRETNING EFTER 24 TIMER
Tidsramme: 24 timer efter levering

TILSÆVELSE AF SEKRETNING vurderet med REEDA-skalaen med 24 timer efter levering.

fra 0 til 3 kan tildeles af sundhedsudbyderen. En højere score indikerer et højere niveau af vævstraumer.
24 timer efter levering
TILSÆVELSE AF SEKRETNING EFTER 48 TIMER
Tidsramme: 48 timer efter levering

TILSTEDEVÆRELSE AF SEKRETNING vurderet med REEDA-skalaen med 48 timer efter levering.

fra 0 til 3 kan tildeles af sundhedsudbyderen. En højere score indikerer et højere niveau af vævstraumer.
48 timer efter levering
TILSÆVELSE AF SEKRETNING EFTER 7 DAGE
Tidsramme: 7 dage
TILSÆVELSE AF SEKRETNING vurderet med REEDA-skalaen med 7 dages levering
7 dage
TILSÆVELSE AF SEKRETNING EFTER 42 DAGE
Tidsramme: 42 dage
TILSÆVELSE AF SEKRETNING vurderet med REEDA-skalaen med 42 dages levering. fra 0 til 3 kan tildeles af sundhedsudbyderen. En højere score indikerer et højere niveau af vævstraumer.
42 dage
SÅRLUKNING EFTER 6 TIMER
Tidsramme: 6 timer efter levering
SÅRLUKNING vurderet med REEDA-skalaen 6 timer efter levering. fra 0 til 3 kan tildeles af sundhedsudbyderen. En højere score indikerer et højere niveau af vævstraumer.
6 timer efter levering
SÅRLUKNING EFTER 24 TIMER
Tidsramme: 24 timer efter levering
SÅRLUKNING vurderet med REEDA-skalaen 24 timer efter levering. fra 0 til 3 kan tildeles af sundhedsudbyderen. En højere score indikerer et højere niveau af vævstraumer.
24 timer efter levering
SÅRLUKNING EFTER 48 TIMER
Tidsramme: 48 timer efter levering
SÅRLUKNING vurderet med REEDA-skalaen 48 timer efter levering. fra 0 til 3 kan tildeles af sundhedsudbyderen. En højere score indikerer et højere niveau af vævstraumer.
48 timer efter levering
SÅRLUKNING EFTER 7 DAGE
Tidsramme: 7 dage
SÅRLUKNING vurderet med REEDA-skalaen med 7 dages levering. fra 0 til 3 kan tildeles af sundhedsudbyderen. En højere score indikerer et højere niveau af vævstraumer.
7 dage
SÅRLUKNING EFTER 42 DAGE
Tidsramme: 42 dage
SÅRLUKNING vurderet med REEDA-skalaen med 42 dages levering. fra 0 til 3 kan tildeles af sundhedsudbyderen. En højere score indikerer et højere niveau af vævstraumer.
42 dage
PERINEAL SMERTER EFTER 6 TIMER
Tidsramme: 6 timers levering
PERINEAL PAIN evalueret med Pain Visual Analog-skalaen med 6 timers levering (For smerteintensitet er skalaen oftest forankret af "ingen smerte" (score på 0) og "smerte så slem som den kunne være" eller "værst tænkelige smerte " (score på 100 [100 mm skala])
6 timers levering
PERINEAL SMERTER EFTER 24 TIMER
Tidsramme: 24 timers levering
PERINEAL PAIN evalueret med Pain Visual Analog-skalaen med 24 timers levering For smerteintensitet er skalaen oftest forankret af "ingen smerte" (score på 0) og "smerte så slem som den kunne være" eller "værst tænkelige smerte" (score på 100 [100 mm skala]
24 timers levering
PERINEAL SMERTER EFTER 48 TIMER
Tidsramme: 48 timers levering
PERINEAL PAIN evalueret med Pain Visual Analog-skalaen med 48 timers levering For smerteintensitet er skalaen oftest forankret af "ingen smerte" (score på 0) og "smerte så slem som den kunne være" eller "værst tænkelige smerte" (score på 100 [100 mm skala]
48 timers levering
PERINEAL SMERTER EFTER 7 DAGE
Tidsramme: 7 dages levering
PERINEAL PAIN evalueret med Pain Visual Analog-skalaen med 7 dages levering For smerteintensitet er skalaen oftest forankret af "ingen smerte" (score på 0) og "smerte så slem som den kunne være" eller "værst tænkelige smerte" (score på 100 [100 mm skala]
7 dages levering
PERINEAL SMERTER EFTER 42 DAGE
Tidsramme: 42 dages levering
PERINEAL PAIN evalueret med Pain Visual Analog-skalaen med 42 dages levering For smerteintensitet er skalaen oftest forankret af "ingen smerte" (score på 0) og "smerte så slem som den kunne være" eller "værst tænkelige smerte" (score på 100 [100 mm skala]
42 dages levering
BÆKENSMERTER EFTER 6 TIMER
Tidsramme: 6 timers levering
PERINEAL PAIN evalueret med Pain Visual Analog-skalaen med 6 timers levering For smerteintensitet er skalaen oftest forankret af "ingen smerte" (score på 0) og "smerte så slem som den kunne være" eller "værst tænkelige smerte" (score på 100 [100 mm skala]
6 timers levering
BÆKENSMERTER EFTER 24 TIMER
Tidsramme: 24 timers levering
PERINEAL PAIN evalueret med Pain Visual Analog-skalaen med 24 timers levering For smerteintensitet er skalaen oftest forankret af "ingen smerte" (score på 0) og "smerte så slem som den kunne være" eller "værst tænkelige smerte" (score på 100 [100 mm skala]
24 timers levering
BÆKENSMERTER EFTER 48 TIMER
Tidsramme: 48 timers levering
PERINEAL PAIN evalueret med Pain Visual Analog-skalaen med 48 timers levering For smerteintensitet er skalaen oftest forankret af "ingen smerte" (score på 0) og "smerte så slem som den kunne være" eller "værst tænkelige smerte" (score på 100 [100 mm skala]
48 timers levering
BÆKENSMERTER EFTER 7 DAGE
Tidsramme: 7 dages levering
PERINEAL PAIN evalueret med Pain Visual Analog-skalaen med 7 dages levering For smerteintensitet er skalaen oftest forankret af "ingen smerte" (score på 0) og "smerte så slem som den kunne være" eller "værst tænkelige smerte" (score på 100 [100 mm skala]
7 dages levering
BÆKENSMERTER EFTER 42 DAGE
Tidsramme: 42 dages levering
PERINEAL PAIN evalueret med Pain Visual Analog-skalaen med 42 dages levering For smerteintensitet er skalaen oftest forankret af "ingen smerte" (score på 0) og "smerte så slem som den kunne være" eller "værst tænkelige smerte" (score på 100 [100 mm skala]
42 dages levering

Samarbejdspartnere og efterforskere

Det er her, du vil finde personer og organisationer, der er involveret i denne undersøgelse.

Sponsor

Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira

Efterforskere

  • Studieleder: Melania M Amorim, PhD, IMIP

Datoer for undersøgelser

Disse datoer sporer fremskridtene for indsendelser af undersøgelsesrekord og resumeresultater til ClinicalTrials.gov. Studieregistreringer og rapporterede resultater gennemgås af National Library of Medicine (NLM) for at sikre, at de opfylder specifikke kvalitetskontrolstandarder, før de offentliggøres på den offentlige hjemmeside.

Studer store datoer

Studiestart (Faktiske)

3. juni 2021

Primær færdiggørelse (Anslået)

1. februar 2024

Studieafslutning (Anslået)

1. oktober 2024

Datoer for studieregistrering

Først indsendt

30. maj 2021

Først indsendt, der opfyldte QC-kriterier

30. maj 2021

Først opslået (Faktiske)

4. juni 2021

Opdateringer af undersøgelsesjournaler

Sidste opdatering sendt (Faktiske)

31. maj 2023

Sidste opdatering indsendt, der opfyldte kvalitetskontrolkriterier

29. maj 2023

Sidst verificeret

1. maj 2023

Mere information

Begreber relateret til denne undersøgelse

Nøgleord

Yderligere relevante MeSH-vilkår

Andre undersøgelses-id-numre

  • LASER

Plan for individuelle deltagerdata (IPD)

Planlægger du at dele individuelle deltagerdata (IPD)?

INGEN

Lægemiddel- og udstyrsoplysninger, undersøgelsesdokumenter

Studerer et amerikansk FDA-reguleret lægemiddelprodukt

Ingen

Studerer et amerikansk FDA-reguleret enhedsprodukt

Ingen

Disse oplysninger blev hentet direkte fra webstedet clinicaltrials.gov uden ændringer. Hvis du har nogen anmodninger om at ændre, fjerne eller opdatere dine undersøgelsesoplysninger, bedes du kontakte register@clinicaltrials.gov. Så snart en ændring er implementeret på clinicaltrials.gov, vil denne også blive opdateret automatisk på vores hjemmeside .

Abonner