Alment praktiserende lægers brug af en overvågningsanordning under pleje uden for arbejdstiden

INTRODUKTION Opkald til en praktiserende læge uden for åbningstid (OHGPS) i nødstilfælde kan komme fra forskellige typer opkald. Ud fra de oplysninger, der er givet over telefonen, er det nogle gange svært at finde ud af, i hvilket omfang opkaldet rent faktisk kan anses for at være hastende.

Udviklingen af ​​praktiserende lægers vagttjenester i Belgien førte for nylig til indførelsen af ​​et ensartet akuttelefonnummer 1733 til opkald uden for åbningstid. Telefonoperatøren kan sende en praktiserende læge til et akut hjemmebesøg, bede patienten om at gå til OHGPS, vente til den næste ledige tid hos hans/hendes faste praktiserende læge eller gå til akutmodtagelsen (ED) med det samme. OHGPS-telefonoperatøren skal være i stand til at skelne en hastesituation fra langt de fleste semi-hasteopkald.

Vurderingen af ​​en akut syg patient bygger på de kliniske data observeret og målt af praktiserende læger. Under et akut hjemmebesøg udfører en praktiserende læge typisk multitasking: tager klinisk historie, udfører klinisk undersøgelse, formulerer en diagnostisk hypotese, administrerer medicin og kontrollerer også så mange vitale parametre som muligt. Der er næsten ikke tid tilbage til at lave notater. De kan også gå glip af nogle ændringer i patientens status, og de har ikke en overvågningsenhed, der ligner den, EP'er har.

Muligheden for at kontrollere de overvågede journaler retrospektivt, er ikke kun nyttig til at gennemgå data i perioden mellem den praktiserende læges og akutlægens (EP) ankomst. Data kan også gengives på et senere tidspunkt, f.eks. under transport af patienten eller under ophold på skadestuen. Al information, der er registreret af en praktiserende læge før ankomsten af ​​EP, er afgørende for at understøtte diagnose, behandling og prognose.

Efter en omfattende litteraturgennemgang fandt efterforskerne ikke et eneste papir om praktiserende lægers brug af bærbare overvågningsudstyr i nødsituationer uden for hospitalet. Der er mange enheder på markedet, der er i stand til at måle mere end én parameter. Desværre er de fleste af dem for store og tunge og registrerer ikke alle parametre, er ude af stand til at overføre resultater til en anden enhed eller indeholder ikke en reproducerbar hukommelse.

En overvågningsenhed, kaldet PICO, blev fundet: den er bærbar, passer i en lægetaske og viser straks alle parametre og kurver på displayet, svarende til ED'ernes skærme. Dataene på denne enhed kan også overføres på stedet til en computer, hvor der er mulighed for retrospektiv gennemgang af parametrene. Alle data gemmes på begge enheder. Selvom denne enhed endnu ikke er kommercialiseret, er det fremtidige mål at overføre dataene til enhver enhed, såsom en tablet eller en mobiltelefon og med alle mulige kommunikationsmidler til det præhospitale eller ED-personale.

METODE Undersøgelsesdesign Når en patient har brug for lægehjælp, kan hans familie eller en tilskuer ringe til 112-alarmnummeret eller, hvis der er behov for en praktiserende læge, 1733-nummeret.

De hasteopkald, der modtages af OHGPS-telefonoperatøren, overføres til den vagthavende læge. Ved de øvrige opkald inviteres patienten til at gå til OHGPS. Til hjemmebesøg har de praktiserende læger en dedikeret bil med en chauffør til deres rådighed, for at undgå parkeringsproblemer og for at have yderligere støtte til rådighed.

Ved hvert hjemmebesøg registrerer vagthavende praktiserende læger alle besøg, akutte og ikke hastende, som de plejer. Fordi de skal skrive en rapport til patientens praktiserende læge, bliver fremlagte klage(r) og diagnose registreret ved hvert hjemmebesøg.

Inden undersøgelsen er alle praktiserende læger og chauffører informeret om undersøgelsens design og de detaljerede procedurer og skal underskrive den informerede samtykkeformular (ICF) for henholdsvis praktiserende læger og chauffører. Hovedefterforskeren udviklede en omfattende træningsvideo, der viser, hvordan man bruger PICO-monitoren til alle praktiserende læger og chauffører.

Hver patient, der ses i hjemmet, anses for at have anmodet om et akut besøg. Inden man går ind på opholdsstedet, vil hver patient blive allokeret til en af ​​to arme i henhold til resultaterne af randomiseringsprocessen (se statistikafsnittet).

For at kunne inkludere patienten skal den praktiserende læge indhente en ICF fra patienten eller dennes juridiske repræsentant, eller når kravene i World Medical Associations (WMA) Helsinki-erklæring er opfyldt (artikel 29 og 30). Årsagerne til at inkludere en patient, hvis der ikke kan opnås IC, og hvis der ikke er en juridisk repræsentant til stede, er: en komatøs patient, patienter med slagtilfælde, patienter, der ikke kan tale, patienter i kritiske situationer, hvor den praktiserende læge ikke har tilstrækkelig tid til at indhente det informerede samtykke. F.eks. akut hjertesvigt (HF) med akut lungeødem, patienter med hallucinationer eller forvirring af enhver art, patienter, der giver oralt informeret samtykke, men efterfølgende lider af hjertestop (hvilket resulterer i, at den praktiserende læge påbegynder HLR). I alle andre tilfælde, når det ikke er muligt at tage et informeret samtykke, vil årsagen blive registreret på patientens ICF.

Når patienten kan inddrages, udfører den praktiserende læge sine kliniske opgaver. Chaufføren anvender PICO-enheden i henhold til randomiseringsprocessen og kontrollerer, om alle parametre og kurver er korrekt registreret. Lægen kan følge udviklingen af ​​disse målinger, og både lægen og chaufføren vil blive alarmeret, hvis enheden registrerer et unormalt parameterresultat hos en patient.

Umiddelbart efter hjemmebesøget udfylder den praktiserende læge som sædvanlig et 'interventionsskema', der indeholder årsagen til indkaldelsen, den sandsynlige diagnose, beslutning og behandling. Derudover de selvregistrerede parametre, brugen af ​​overvågningsanordningen (ja eller nej), graden af ​​uopsættelighed, bekræftelsen af, at et informeret samtykke er opnået, enhedens brugervenlighed, dens anvendelighed og hvis brugen havde nogen indflydelse på deres indgriben og/eller beslutning, vil blive registreret, samt hvordan kommunikationen med sundhedspersonalet forløb.

30 dage efter indgrebet vil diagnosen for hvert tilfælde blive hentet fra patienternes almindelige praktiserende læges journal og, hvis patienten er indlagt, fra hospitalet.

Overvågningsenheden PICO er en selvstændig patientmonitor, der viser 0-2 kurver og/eller 0-6 målte eller beregnede parametre, som kan vises samtidigt, mens overvågningsfunktionen er i gang. Enheden kan betjenes ved hjælp af dens berøringsskærm og knapper og har et 3-niveau alarmsystem, der indikerer, når en parameter er uden for de indstillede grænser.

Monitorens grundlæggende funktioner (EKG, respiration, temperatur og SpO2) er forudkonfigureret. Dog kan eksterne målemoduler tilsluttes. Respiration måles ved at måle impedans (fra EKG-elektroderne), SpO2 og pulsfrekvens gennem et pulsoximeter og temperatur med én kanalmåling. 3-kanals EKG viser hjertefrekvens (HR) og arytmianalyse. Systoliske og diastoliske parametre for blodtryk kan indtastes på forskellige tidspunkter manuelt. Med Bluetooth-netværksforbindelsen kan alle data overføres til en pc eller tablet, hvor en specialudviklet software viser parametrene og kurverne som på en ED-overvågningsskærm.

Statistik Randomisering vil blive stratificeret på OHGPS-niveau og af GP's interventionsvogn og vil blive randomiseret i blokke af 6.

OHGPS er åben i weekenden fra fredag ​​19:00 til mandag 08:00. Baseret på forekomsten af ​​nøddiagnoser i Intego-dataene beregnede investigator, at 10 % af opkaldene er meget presserende og 25 % kræver en hastebeslutning, men ikke altid efterfølges af en hospitalsindlæggelse. Formodningen er, at praktiserende læger generelt henviser 21 % af patienterne uhensigtsmæssigt til sygehus eller til patientens egen praktiserende læge. Man skal bruge 866 patienter, 433 patienter i hver arm.

Registrerede data:

• antallet af opkald til 112-centralen ved hjælp af 112- eller 1733-opkaldsnummeret og 112'erens afgørelse.
• antallet af opkald sendt fra 112 til OHGPS-telefonoperatøren.
• OHGPS-telefonoperatørens beslutning.

• alle data på interventionsskemaet for begge undersøgelsesarme, for hver patient, der gav IC. Disse data består af dem, som den praktiserende læge har udfyldt umiddelbart efter interventionen:

  • første (ved beslutning om henvisning) og sidste (ved udfyldelse af interventionsskemaet) diagnostiske hypotese;
  • henvisning til hospital eller ej;
  • parametre og kurver inspiceret og resultater;
  • hvis en alarm blev givet og bemærket;
  • indvirkningen af ​​enhedsparametrene på beslutningen;
  • hvis enheden bragte nye elementer;
  • den praktiserende læges følelse af forbedringen eller ej af enheden i kommunikation med sundhedspersonalet;
  • hvilke parametre hjalp kommunikationen, og om de blev vist eller set af EP.

• Efter 30 dage

  • oplysningerne fra patientens egen faste praktiserende læge vedrørende patientens udfald;
  • oplysningerne vedrørende diagnosen ved ankomsten til skadestuen og, hvis de foreligger, patientens udfald indtil dag 30 i hospitalsindlæggelsen.

Analyse Investigator vil sammenligne mængden af ​​(verificerede eller oplevede) nødsituationer med de ikke-hastende hjemmebesøg, antallet af patienter korrekt henvist til hospitalet eller ej. Forskellen i proportioner i begge grupper vil blive testet ved Z-testen. Investigatoren vil også teste for forskellen i proportioner i grupperne, der bruger monitoreringsapparatet og den sædvanlige plejegruppe, hvor z-statistikken for to-sample test af proportioner rapporterer z-test-statistikken og de tilhørende p-værdier. Alle p-værdier mindre end 0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikante. De statistiske analyser vil blive udført med R software version 3.5.1.

Den primære investigator vil kode de registrerede diagnoser af hjemmebesøgene i henhold til International Classification of Primary Care (ICPC). Han vil sammenligne diagnoserne stillet under hjemmebesøg med det samlede antal diagnoser i Intego-registret over sygdomme i den flamske befolkning i Belgien for at vurdere generaliserbarheden. Han vil sammenligne for hver patient og for hele undersøgelsen årsagen(e) til mødet med den praktiserende læges første og sidste diagnostiske hypotese og antallet af patienter henvist til et hospital, korrekt og forkert, og med hvilken transportform de er transporteret til hospitalet.

Alle skriftlige kommentarer vil blive kodet af to uafhængige forskere, og efter aftale vil konklusioner blive fastsat.

De kvantitative data vil blive analyseret med MedCalc og R software version 3.5.1 for forskelle mellem begge arme i forhold til patienter, der er korrekt henvist til hospitalet eller ej. For de kvalitative data vil svarene ved hjælp af rammemetoden blive kodet og konklusioner fra begge efterforskere sammenlignet ved hjælp af kappa-statistik.

For manglende data vil antallet af manglende værdier for hver variabel af interesse blive rapporteret, årsagerne til manglende data beskrevet og hvor mange individer der er ekskluderet vil blive angivet. Vigtige forskelle mellem personer med fuldstændige og ufuldstændige data vil blive afklaret. Hvis det er relevant, og hvis antagelsen om, at manglende data var tilfældigt er blevet opfyldt, vil der blive forsøgt baseret på multiple imputation.

Hensigten er at analysere undersøgelsen med Intention-To-Treat (ITT) princippet, herunder alle patienter, der gav deres informerede samtykke, og ignorere, hvad der skete med patienten efterfølgende.

Forventet varighed af forsøget Studiet vil vare i seks måneder, afhængigt af antallet af rekrutterede patienter med minimum 866 tilfælde, hvor en ICF opnås, eller når artikel 29 og 30 i WMA-erklæringen fra Helsinki er gældende.

Kvalitetssikring Enheden, InnoCare PICO, Type IMH-8M er en bærbar farvepatientmonitor og udviklet, fremstillet og distribueret af Innomed Medical Inc. og mærket CE 0120.

Etisk godkendelse Undersøgelsen blev godkendt af den etiske komité ved KU Leuven under S-nummeret S63046 den 7. oktober 2020.

DISKUSSION Studiets gennemførlighed blev bekræftet, og de ansvarlige personer i OHGPS var enige om undersøgelsen. Randomisering sker i blokke af seks, fordi to praktiserende læger er involveret i samme perioder. Alarmerne for PICO vil blive indstillet på samme niveau som værdierne for Early Warning Score.