Использование устройства для мониторинга врачами общей практики во время ухода в нерабочее время

ВВЕДЕНИЕ Звонки в службу экстренной помощи в нерабочее время врача общей практики (OHGPS) могут исходить от разных типов абонентов. Основываясь на информации, предоставленной по телефону, иногда сложно понять, в какой степени вызов действительно можно считать срочным.

Развитие услуг врачей общей практики в нерабочее время в Бельгии недавно привело к введению единого номера экстренной помощи 1733 для звонков в нерабочее время. Оператор телефона может отправить врача общей практики для срочного визита на дом, попросить пациента обратиться в OHGPS, подождать до следующей доступной встречи с его / ее обычным врачом общей практики или немедленно обратиться в отделение неотложной помощи (ED). Телефонный оператор OHGPS должен уметь отличать срочную ситуацию от подавляющего большинства полусрочных вызовов.

Оценка тяжелобольного пациента основывается на клинических данных, наблюдаемых и измеряемых врачами общей практики. Во время срочного визита на дом врач общей практики, как правило, выполняет несколько задач одновременно: собирает историю болезни, проводит клиническое обследование, формулирует диагностическую гипотезу, назначает лекарства, а также проверяет как можно больше жизненно важных параметров. Времени на заметки практически не остается. Они также могут пропустить некоторые изменения в состоянии пациента, и у них нет устройства для мониторинга, подобного тому, которое есть у EP.

Возможность ретроспективной проверки отслеживаемых записей полезна не только для просмотра данных в период между прибытием врача общей практики и врача скорой помощи (ВП). Данные также могут быть воспроизведены на более позднем этапе, т.е. во время транспортировки больного или во время пребывания в отделении неотложной помощи. Вся информация, записанная врачом общей практики до прибытия врача скорой медицинской помощи, имеет решающее значение для диагностики, лечения и прогноза.

После обширного обзора литературы исследователи не нашли ни одной статьи об использовании портативных устройств мониторинга врачами общей практики в экстренных случаях вне стационара. На рынке существует множество устройств, способных измерять более одного параметра. К сожалению, большинство из них слишком большие и тяжелые, не записывают все параметры, не могут передавать результаты на другое устройство или не содержат воспроизводимой памяти.

Было найдено устройство для мониторинга под названием PICO: оно портативное, помещается в сумке врача и сразу показывает все параметры и кривые на дисплее, подобно мониторам неотложной помощи. Данные с этого устройства также могут быть переданы на месте на компьютер, на котором возможен ретроспективный просмотр параметров. Все данные сохраняются на обоих устройствах. Хотя это устройство еще не выпущено на рынок, будущая цель состоит в том, чтобы передавать данные на любое устройство, такое как планшет или мобильный телефон, и всеми возможными средствами связи персоналу догоспитального отделения или отделения неотложной помощи.

МЕТОД Дизайн исследования Всякий раз, когда пациенту требуется медицинская помощь, члены его семьи или окружающие могут позвонить по номеру службы экстренной помощи 112 или, если требуется врач общей практики, по номеру 1733.

Срочные вызовы, полученные телефонным оператором OHGPS, передаются дежурному врачу общей практики. Для других звонков пациенту предлагается пройти в OHGPS. Для визитов на дом врачи общей практики имеют в своем распоряжении специальный автомобиль с водителем, чтобы избежать проблем с парковкой и получить дополнительную поддержку.

Для каждого визита на дом дежурный врач общей практики регистрирует все визиты, срочные и несрочные, как они это обычно делают. Поскольку они должны написать отчет врачу общей практики пациента, представление жалобы и диагноза записываются для каждого визита на дом.

Перед исследованием все врачи общей практики и водители информируются о плане исследования и подробных процедурах и должны подписать форму информированного согласия (ICF) соответственно для врачей общей практики и водителей. Главный исследователь разработал подробное обучающее видео, показывающее, как использовать монитор PICO для всех врачей общей практики и водителей.

Каждый пациент, осмотренный дома, считается обратившимся за срочным визитом. Перед поступлением в резиденцию каждый пациент будет распределен в одну из двух групп в соответствии с результатами процесса рандомизации (см. раздел статистики).

Чтобы иметь возможность включить пациента, врач общей практики должен получить МКФ от пациента или его законного представителя или при выполнении требований Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (WMA) (статьи 29 и 30). Причинами включения пациента, если невозможно получить IC и если нет присутствия законного представителя, являются: пациент в коме, пациенты с инсультом, пациенты, неспособные говорить, пациенты в критических ситуациях, в которых у терапевта нет достаточно времени, чтобы получить информированное согласие. Например. острая сердечная недостаточность (СН) с острым отеком легких, пациенты с галлюцинациями или спутанностью сознания любого происхождения, пациенты, которые дают устное информированное согласие, но впоследствии переносят остановку сердца (в результате чего врач общей практики начинает сердечно-легочную реанимацию). Во всех других случаях, когда получение информированного согласия считается невозможным, причина будет записана в МКФ пациента.

Как только пациент может быть включен, врач общей практики выполняет свои клинические задачи. Водитель применяет устройство PICO в соответствии с процессом рандомизации и проверяет, правильно ли записаны все параметры и кривые. Врач общей практики может следить за развитием этих измерений, и как врач общей практики, так и шофер будут предупреждены, если устройство зафиксирует какой-либо ненормальный результат измерения параметра у пациента.

Сразу же после визита на дом врач общей практики, как обычно, заполняет «форму вмешательства», в которой указывается причина вызова, вероятный диагноз, решение и лечение. Кроме того, самостоятельно зарегистрированные параметры, использование устройства для мониторинга (да или нет), уровень срочности, подтверждение получения информированного согласия, удобство использования устройства, его полезность и наличие каких-либо последствий для использования. влияние на их вмешательство и/или решение, будет записано, как и то, как прошло общение с медицинскими работниками.

Через 30 дней после вмешательства диагноз каждого случая будет извлечен из истории болезни пациента у обычного врача общей практики и, если пациент был госпитализирован, из больницы.

Устройство мониторинга PICO представляет собой автономный монитор пациента, отображающий 0–2 кривых и/или 0–6 измеренных или рассчитанных параметров, которые могут отображаться одновременно во время работы функции мониторинга. Устройством можно управлять с помощью сенсорного экрана и кнопок, и оно имеет 3-уровневую систему сигнализации, которая указывает, когда параметр выходит за установленные пределы.

Основные функции монитора (ЭКГ, дыхание, температура и SpO2) предварительно настроены. Однако возможно подключение внешних измерительных модулей. Дыхание измеряется путем измерения импеданса (от электродов ЭКГ), SpO2 и частоты пульса с помощью пульсоксиметра и температуры с одноканальным измерением. Трехканальная ЭКГ отображает частоту сердечных сокращений (ЧСС) и анализ аритмии. Систолические и диастолические параметры артериального давления можно вводить вручную в разное время. Благодаря сетевому соединению Bluetooth все данные могут быть переданы на ПК или планшет, на котором специально разработанное программное обеспечение отображает параметры и кривые, как на экране мониторинга ЭД.

Рандомизация статистики будет стратифицирована на уровне OHGPS и в зависимости от машины вмешательства врача общей практики и будет рандомизирована в блоках по 6.

OHGPS открыт по выходным, с 19:00 пятницы до 08:00 понедельника. Основываясь на распространенности неотложных диагнозов в данных Intego, исследователь подсчитал, что 10% вызовов очень срочные, а 25% требуют срочного решения, но не всегда сопровождаются госпитализацией. Предполагается, что врачи общей практики обычно направляют 21% пациентов ненадлежащим образом в больницу или к своему собственному врачу общей практики. Для этого потребуется 866 ​​пациентов, по 433 пациента в каждой группе.

Данные записаны:

• количество звонков в диспетчерский центр 112 по номеру набора 112 или 1733 и решение 112.
• количество звонков, отправленных с номера 112 оператору телефонной связи OHGPS.
• решение телефонного оператора OHGPS.

• все данные в форме вмешательства для обеих групп исследования, для каждого пациента, который дал IC. Эти данные состоят из данных, заполненных дежурным врачом общей практики сразу после вмешательства:

  • первая (при принятии решения о направлении) и окончательная (при заполнении формы вмешательства) диагностическая гипотеза;
  • направление в больницу или нет;
  • проверенные параметры и кривые и результаты;
  • была ли подана и замечена какая-либо тревога;
  • влияние параметров устройства на решение;
  • если в устройство внесли новые элементы;
  • мнение врача общей практики об улучшении или отсутствии устройства при общении с медицинским работником;
  • какие параметры помогли общению и были ли они показаны или просмотрены EP.

• Через 30 дней

  • информация, предоставленная лечащим врачом пациента в отношении результатов лечения пациента;
  • информация о диагнозе при поступлении в отделение неотложной помощи и, при наличии, исходе пациента до 30-го дня госпитализации.

Анализ Исследователь сравнит количество (подтвержденных или испытанных) неотложных состояний с несрочными посещениями на дому, количество пациентов, правильно направленных в больницу или нет. Разница в пропорциях в обеих группах будет проверена с помощью Z-теста. Исследователь также проверит разницу в пропорциях в группах, использующих устройство для мониторинга, и в группе обычного ухода, при этом z-статистика для двухвыборочного теста пропорций сообщает статистику z-теста и связанные с ней p-значения. Все p-значения меньше 0,05 будут считаться статистически значимыми. Статистический анализ будет выполняться с помощью программного обеспечения R версии 3.5.1.

Главный исследователь кодирует зарегистрированные диагнозы визитов на дому в соответствии с Международной классификацией первичной медико-санитарной помощи (ICPC). Он сравнит диагнозы, поставленные во время посещений на дому, с общим количеством диагнозов в реестре заболеваний Intego у фламандского населения Бельгии, чтобы оценить обобщаемость. Он будет сравнивать для каждого пациента и для всего исследования причину (причины) встречи с первой и последней диагностической гипотезой врача общей практики и количество пациентов, направленных в больницу, правильно и неправильно, и каким видом транспорта они были доставлены. доставлен в госпиталь.

Все письменные комментарии будут закодированы двумя независимыми исследователями и после согласования будут оговорены выводы.

Количественные данные будут проанализированы с помощью программного обеспечения MedCalc и R версии 3.5.1 для выявления различий между обеими группами в доле пациентов, правильно направленных в больницу или нет. Для качественных данных ответы с использованием рамочного метода будут закодированы, а выводы обоих исследователей будут сравниваться с использованием каппа-статистики.

Для отсутствующих данных будет сообщено количество отсутствующих значений для каждой интересующей переменной, будут указаны причины отсутствия данных и количество исключенных лиц. Будут уточнены важные различия между лицами с полными и неполными данными. При необходимости и если предположение о том, что отсутствующие данные были случайными, будет выполнено, будет предпринята попытка множественного вменения.

Намерение состоит в том, чтобы проанализировать исследование по принципу Intention-To-Treat (ITT), включая всех пациентов, которые дали свое информированное согласие, игнорируя то, что произошло с пациентом впоследствии.

Ожидаемая продолжительность исследования Исследование продлится шесть месяцев, в зависимости от количества набранных пациентов с минимум 866 случаями, когда получена МКФ, или когда применимы статьи 29 и 30 Хельсинкской декларации ВМА.

Гарантия качества Устройство InnoCare PICO, тип IMH-8M представляет собой портативный цветной монитор пациента, разработанный, изготовленный и распространяемый компанией Innomed Medical Inc. и имеющий маркировку CE 0120.

Одобрение этики Исследование было одобрено этическим комитетом KU Leuven под S-номером S63046 7 октября 2020 года.

ОБСУЖДЕНИЕ Возможность исследования была подтверждена, и ответственные лица OHGPS согласились на исследование. Рандомизация проводится блоками по шесть человек, поскольку два врача общей практики участвуют в одних и тех же периодах. Аварийные сигналы PICO будут установлены на том же уровне, что и значения оценки раннего предупреждения.