Allmennlegers bruk av en overvåkingsenhet under legevakt

INNLEDNING Anrop til legevakt (OHGPS) i nødstilfeller kan komme fra ulike typer oppringere. Basert på informasjonen som gis over telefon, er det noen ganger vanskelig å finne ut i hvilken grad samtalen faktisk kan anses som haster.

Utviklingen av legevakttjenester av fastleger i Belgia førte nylig til innføringen av et enhetlig hastetelefonnummer 1733 for samtaler utenom arbeidstid. Telefonoperatøren kan sende en fastlege for et akutt hjemmebesøk, be pasienten gå til OHGPS, vente til neste ledige time hos fastlegen eller gå til akuttmottaket (ED) umiddelbart. OHGPS-telefonoperatøren må være i stand til å skille en hastesituasjon fra de aller fleste semi-hasteanrop.

Vurderingen av en akutt syk pasient baserer seg på kliniske data observert og målt av fastleger. Under et akutt hjemmebesøk utfører en fastlege vanligvis multitasking: tar klinisk historie, utfører klinisk undersøkelse, formulerer en diagnostisk hypotese, administrerer medisiner og sjekker også så mange vitale parametere som mulig. Det er knapt tid igjen til å notere. De kan også gå glipp av noen endringer i pasientens status, og de har ikke en overvåkingsenhet som ligner den EP-er har.

Muligheten for å kontrollere de overvåkede journalene i etterkant, er ikke bare nyttig for å gjennomgå data i perioden mellom fastlegen og legevaktens (EP) ankomst. Data kan også reproduseres på et senere tidspunkt, f.eks. under transport av pasienten eller under opphold på akuttmottaket. All informasjon, registrert av en fastlege før ankomst av EP, er avgjørende for å støtte diagnose, behandling og prognose.

Etter en omfattende litteraturgjennomgang fant ikke etterforskerne en eneste artikkel om bruken av bærbare overvåkingsenheter av fastleger i nødstilfeller utenfor sykehus. Det er mange enheter på markedet som kan måle mer enn én parameter. Dessverre er de fleste av dem for store og tunge, og registrerer ikke alle parametere, klarer ikke å overføre resultater til en annen enhet, eller inneholder ikke et reproduserbart minne.

En overvåkingsenhet, kalt PICO, ble funnet: den er bærbar, passer i en legeveske og viser umiddelbart alle parametere og kurver på skjermen, lik ED-monitorene. Dataene på denne enheten kan også overføres på stedet til en datamaskin der retrospektiv gjennomgang av parametrene er mulig. Alle data lagres på begge enhetene. Selv om denne enheten ennå ikke er kommersialisert, er det fremtidige målet å overføre dataene til en hvilken som helst enhet som et nettbrett eller en mobiltelefon og med alle mulige kommunikasjonsmidler til prehospital eller ED-personell.

METODE Studiedesign Når en pasient trenger medisinsk hjelp, kan hans familie eller en tilskuer ringe nødnummeret 112 eller, hvis en fastlege er nødvendig, 1733-nummeret.

Hasteanropene som mottas av OHGPS-telefonoperatøren blir overført til turnuslegen. For de andre samtalene inviteres pasienten til å gå til OHGPS. For hjemmebesøk har fastlegene en dedikert bil med sjåfør til disposisjon, for å unngå parkeringsproblemer og for å ha ekstra støtte tilgjengelig.

For hvert hjemmebesøk registrerer turnusleger alle besøk, haster og ikke haster, slik de pleier. Fordi de skal skrive rapport til pasientens fastlege, registreres presenterende klage(r) og diagnose ved hvert hjemmebesøk.

Før studien er alle fastleger og sjåfører informert om studiedesignet og de detaljerte prosedyrene, og må signere skjemaet for informert samtykke (ICF) for henholdsvis fastleger og sjåfører. Hovedetterforskeren utviklet en omfattende opplæringsvideo som viser hvordan man bruker PICO-monitoren for alle fastleger og sjåfører.

Hver pasient som sees hjemme anses å ha bedt om et hastebesøk. Før man går inn i boligen vil hver pasient bli allokert til en av to armer, i henhold til resultatene av randomiseringsprosessen (se statistikkdelen).

For å kunne inkludere pasienten, må fastlegen innhente en ICF fra pasienten eller hans juridiske representant eller når kravene i World Medical Associations (WMA) Helsinki-erklæring er oppfylt (artikkel 29 og 30). Begrunnelsen for å inkludere en pasient dersom det ikke er mulig å få IC og det ikke er en juridisk representant til stede, er: en komatøs pasient, pasienter med hjerneslag, pasienter som ikke kan snakke, pasienter i kritiske situasjoner hvor fastlegen ikke har tilstrekkelig tid til å innhente informert samtykke. f.eks. akutt hjertesvikt (HF) med akutt lungeødem, pasienter med hallusinasjoner eller forvirring av en hvilken som helst opprinnelse, pasienter som gir muntlig informert samtykke, men som etterpå får hjertestans (som fører til at fastlegen starter HLR). I alle andre tilfeller, når det ikke er mulig å ta et informert samtykke, vil årsaken bli registrert på pasientens ICF.

Når pasienten kan inkluderes, utfører fastlegen sine kliniske oppgaver. Sjåføren bruker PICO-enheten i henhold til randomiseringsprosessen og sjekker om alle parametere og kurver er korrekt registrert. Fastlegen kan følge utviklingen av disse målingene, og både fastlegen og sjåføren vil bli skremt hvis enheten registrerer et unormalt parameterresultat hos en pasient.

Umiddelbart etter hjemmebesøket fyller fastlegen som vanlig ut et «intervensjonsskjema» som inneholder årsak til samtalen, sannsynlig diagnose, vedtak og behandling. I tillegg, de selvregistrerte parametrene, bruken av overvåkingsenheten (ja eller nei), hastenivået, bekreftelsen på at et informert samtykke er innhentet, brukervennligheten til enheten, dens nytte og hvis bruken hadde noen innflytelse på deres intervensjon og/eller beslutning, vil bli registrert, samt hvordan kommunikasjonen med helsepersonell gikk.

30 dager etter inngrepet vil diagnosen for hvert enkelt tilfelle hentes fra pasientens faste fastlege og, dersom pasienten er innlagt, fra sykehus.

Overvåkingsenheten PICO er en frittstående pasientmonitor som viser 0-2 kurver og/eller 0-6 målte eller beregnede parametere som kan vises samtidig mens overvåkingsfunksjonen fungerer. Enheten kan betjenes ved hjelp av berøringsskjermen og knappene og har et 3-nivå alarmsystem som indikerer når en parameter er utenfor de angitte grensene.

De grunnleggende funksjonene til monitoren (EKG, respirasjon, temperatur og SpO2) er forhåndskonfigurert. Imidlertid kan eksterne målemoduler kobles til. Respirasjon måles ved å måle impedans (fra EKG-elektrodene), SpO2 og pulsfrekvens gjennom et pulsoksymeter og temperatur med én kanalmåling. 3-kanals EKG viser hjertefrekvens (HR) og arytmianalyse. Systoliske og diastoliske parametre for blodtrykk kan legges inn forskjellige tider manuelt. Med Bluetooth-nettverkstilkoblingen kan all data overføres til en PC eller nettbrett hvor en spesialutviklet programvare viser parametere og kurver som på en ED-overvåkingsskjerm.

Statistikk Randomisering vil bli stratifisert på OHGPS-nivå og av fastlegens intervensjonsbil og vil bli randomisert i blokker på 6.

OHGPS er åpent i helgene, fra fredag ​​19:00 til mandag 08:00. Basert på prevalensen av nøddiagnoser i Intego-dataene, beregnet etterforskeren at 10 % av samtalene haster veldig og 25 % krever en hasteavgjørelse, men at de ikke alltid følges av en sykehusinnleggelse. Forutsetningen er at fastleger generelt henviser 21 % av pasientene uhensiktsmessig til sykehus eller til egen fastlege. Man vil trenge 866 pasienter, 433 pasienter i hver arm.

Data registrert:

• antall anrop til 112-sentralen ved hjelp av 112- eller 1733-nummeret og 112-avgjørelsen.
• antall anrop sendt fra 112 til OHGPS-telefonoperatøren.
• avgjørelsen fra OHGPS-telefonoperatøren.

• alle data på intervensjonsskjemaet for begge studiearmene, for hver pasient som ga IC. Disse dataene består av de fylte ut av fastlegen umiddelbart etter intervensjonen:

  • første (ved beslutning om henvisning) og siste (ved utfylling av intervensjonsskjema) diagnostiske hypotese;
  • henvisning til sykehus eller ikke;
  • parametere og kurver inspisert og resultater;
  • hvis noen alarm ble gitt og lagt merke til;
  • innvirkningen av enhetsparametrene på beslutningen;
  • hvis enheten brakte nye elementer;
  • følelsen av fastlegen om forbedring eller ikke av enheten i kommunikasjon med helsepersonell;
  • hvilke parametere hjalp kommunikasjonen og om de ble vist eller sett av EP.

• Etter 30 dager

  • informasjonen gitt av pasientens egen fastlege, om pasientens utfall;
  • informasjonen om diagnosen ved ankomst akuttmottaket og, hvis tilgjengelig, utfallet av pasienten frem til dag 30 av sykehusinnleggelsen.

Analyse Utforskeren vil sammenligne antall (verifiserte eller erfarne) nødsituasjoner med ikke-hastende hjemmebesøk, antall pasienter som er riktig henvist til sykehus eller ikke. Forskjellen i proporsjoner i begge grupper vil bli testet av Z-testen. Utforskeren vil også teste for forskjellen i proporsjoner i gruppene som bruker overvåkingsapparatet og den vanlige omsorgsgruppen, med z-statistikken for to-utvalgstest av proporsjoner som rapporterer z-teststatistikken og tilhørende p-verdier. Alle p-verdier mindre enn 0,05 vil bli vurdert som statistisk signifikante. De statistiske analysene vil bli utført med R programvareversjon 3.5.1.

Hovedetterforskeren vil kode de registrerte diagnosene fra hjemmebesøkene i henhold til International Classification of Primary Care (ICPC). Han vil sammenligne diagnosene som ble stilt under hjemmebesøk med den totale mengden diagnoser i Intego-registeret over sykdommer i den flamske befolkningen i Belgia for å vurdere generaliserbarhet. Han vil sammenligne for hver pasient og for hele studien årsaken(e) til møtet med den første og siste diagnostiske hypotesen til fastlegen og antall pasienter henvist til sykehus, riktig og feil, og med hvilken transportmåte de er. fraktet til sykehus.

Alle skriftlige kommentarer vil bli kodet av to uavhengige forskere, og etter avtale vil konklusjoner bli fastsatt.

De kvantitative dataene vil bli analysert med MedCalc og R programvareversjon 3.5.1 for forskjeller mellom begge armer i proporsjoner av pasienter som er riktig henvist til sykehus eller ikke. For de kvalitative dataene vil svarene ved hjelp av rammeverksmetoden bli kodet og konklusjonene til begge etterforskerne sammenlignet ved hjelp av kappastatistikk.

For manglende data vil antall manglende verdier for hver variabel av interesse bli rapportert, årsakene til manglende data beskrevet og hvor mange individer som er ekskludert vil bli indikert. Viktige forskjeller mellom personer med fullstendige og ufullstendige data vil bli avklart. Hvis det er hensiktsmessig, og hvis antakelsen om at manglende data var tilfeldig er oppfylt, vil multiple imputasjonsbaserte forsøk bli forsøkt.

Hensikten er å analysere studien med Intention-To-Treat (ITT)-prinsippet, inkludert alle pasienter som ga sitt informerte samtykke, og ignorere det som skjedde med pasienten i etterkant.

Forventet varighet av utprøvingen Studien vil vare i seks måneder, avhengig av antall rekrutterte pasienter med minimum 866 tilfeller der en ICF oppnås eller når artikkel 29 og 30 i WMA-erklæringen fra Helsinki er gjeldende.

Kvalitetssikring Enheten, InnoCare PICO, Type IMH-8M er en bærbar fargepasientmonitor og utviklet, produsert og distribuert av Innomed Medical Inc. og merket CE 0120.

Etikkgodkjenning Studien ble godkjent av den etiske komiteen ved KU Leuven under S-nummeret S63046 2020, 07. oktober.

DISKUSJON Gjennomførbarheten av studien ble bekreftet og de ansvarlige personene i OHGPS ble enige om studien. Randomisering gjøres i blokker på seks fordi to fastleger er involvert i samme perioder. Alarmene til PICO vil bli satt på samme nivå som verdiene for tidlig varslingspoeng.