Het gebruik van een bewakingsapparaat door huisartsen tijdens de zorg buiten kantooruren

INLEIDING Oproepen naar een huisartsenpost (OHGPS) voor een spoedgeval kunnen afkomstig zijn van verschillende typen bellers. Op basis van de telefonisch verstrekte informatie is het soms lastig in te schatten in hoeverre de oproep daadwerkelijk als urgent kan worden aangemerkt.

De ontwikkeling van de huisartsenpost in België leidde recentelijk tot de invoering van een uniform spoednummer 1733 voor de huisartsenpost. De telefoniste kan een huisarts sturen voor een dringend huisbezoek, de patiënt vragen naar de OHGPS te gaan, te wachten tot de eerstvolgende beschikbare afspraak met zijn/haar vaste huisarts of direct naar de spoedeisende hulp (SEH) gaan. De OHGPS-telefoonoperator moet een urgente situatie kunnen onderscheiden van de overgrote meerderheid van semi-urgente oproepen.

De beoordeling van een acuut zieke patiënt steunt op de klinische gegevens die huisartsen hebben waargenomen en gemeten. Tijdens een dringend huisbezoek is een huisarts typisch aan het multitasken: anamnese afnemen, klinisch onderzoek doen, een diagnostische hypothese formuleren, medicatie toedienen en daarnaast zoveel mogelijk vitale parameters controleren. Tijd om aantekeningen te maken is er nauwelijks. Ze kunnen ook enkele veranderingen in de status van de patiënt over het hoofd zien en ze hebben geen bewakingsapparaat dat vergelijkbaar is met dat van EP's.

De mogelijkheid om de gemonitorde dossiers achteraf te controleren, is niet alleen handig om gegevens te bekijken in de periode tussen de aankomst van de huisarts en de SEH-arts (EP). Gegevens kunnen ook in een later stadium worden gereproduceerd, b.v. tijdens het vervoer van de patiënt of tijdens het verblijf op de SEH. Alle informatie, vastgelegd door een huisarts voor de komst van het EP, is cruciaal ter ondersteuning van diagnose, behandeling en prognose.

Na een uitgebreid literatuuronderzoek vonden de onderzoekers geen enkel artikel over het gebruik van draagbare bewakingsapparatuur door huisartsen bij noodgevallen buiten het ziekenhuis. Er zijn veel apparaten op de markt die meer dan één parameter kunnen meten. Helaas zijn de meeste van hen te groot en te zwaar, registreren niet alle parameters, kunnen de resultaten niet naar een ander apparaat verzenden of bevatten geen reproduceerbaar geheugen.

Er werd een meetapparaat gevonden, PICO genaamd: het is draagbaar, past in een dokterstas en toont direct alle parameters en curves op het display, vergelijkbaar met de monitoren van de SEH's. De gegevens op dit apparaat kunnen ook ter plaatse worden overgedragen naar een computer waarin een retrospectieve beoordeling van de parameters mogelijk is. Alle gegevens worden op beide apparaten opgeslagen. Hoewel dit apparaat nog niet op de markt is, is het de bedoeling om de gegevens in de toekomst over te brengen naar elk apparaat zoals een tablet of een mobiele telefoon en via alle mogelijke communicatiemiddelen naar het preziekenhuis of het personeel van de SEH.

METHODE Onderzoeksopzet Wanneer een patiënt medische hulp nodig heeft, kan zijn familie of een omstander het alarmnummer 112 bellen of, als een huisarts nodig is, het nummer 1733.

De spoedoproepen die de OHGPS-telefoonoperator binnenkrijgt, worden doorgeschakeld naar de dienstdoende huisarts. Voor de andere oproepen wordt de patiënt uitgenodigd om naar de OHGPS te gaan. Voor huisbezoeken hebben huisartsen een eigen auto met chauffeur tot hun beschikking, om parkeerproblemen te voorkomen en extra ondersteuning beschikbaar te hebben.

Huisartsen van dienst registreren bij elk huisbezoek alle bezoeken, dringend en niet urgent, zoals ze gewend zijn. Omdat zij een verslag moeten schrijven aan de huisarts van de patiënt, worden bij elk huisbezoek de voorgelegde klacht(en) en de diagnose vastgelegd.

Voorafgaand aan het onderzoek worden alle huisartsen en chauffeurs geïnformeerd over de onderzoeksopzet en de gedetailleerde procedures, en moeten zij het toestemmingsformulier (ICF) voor respectievelijk huisartsen en chauffeurs ondertekenen. De hoofdonderzoeker ontwikkelde een uitgebreide trainingsvideo waarin het gebruik van de PICO-monitor voor alle huisartsen en chauffeurs wordt getoond.

Elke thuis geziene patiënt wordt beschouwd als een dringend bezoek aangevraagd te hebben. Alvorens de residentie binnen te gaan, wordt elke patiënt toegewezen aan een van de twee armen, volgens de resultaten van het randomisatieproces (zie sectie Statistieken).

Om de patiënt te kunnen opnemen, moet de huisarts een ICF verkrijgen van de patiënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger of wanneer aan de vereisten van de World Medical Association (WMA) Verklaring van Helsinki is voldaan (artikelen 29 en 30). Redenen om een ​​patiënt op te nemen als er geen IC te krijgen is en er geen wettelijke vertegenwoordiger aanwezig is, zijn: een comateuze patiënt, patiënten met een beroerte, patiënten die niet kunnen praten, patiënten in kritieke situaties waarin de huisarts onvoldoende tijd heeft om verkrijgen van de geïnformeerde toestemming. Bijv. acuut hartfalen (HF) met acuut longoedeem, patiënten met hallucinaties of verwardheid van welke aard dan ook, patiënten die mondeling geïnformeerde toestemming geven maar daarna een hartstilstand krijgen (waardoor de huisarts moet reanimeren). In alle andere gevallen, wanneer het nemen van een geïnformeerde toestemming niet haalbaar wordt geacht, wordt de reden vastgelegd op de ICF van de patiënt.

Zodra de patiënt kan worden opgenomen, voert de huisarts zijn klinische taken uit. De chauffeur past het PICO-apparaat toe volgens het randomisatieproces en controleert of alle parameters en curven correct zijn vastgelegd. De huisarts kan de evolutie van deze metingen volgen en zowel de huisarts als de chauffeur zullen worden gealarmeerd als het apparaat een abnormaal parameterresultaat registreert bij een patiënt.

Direct na het huisbezoek vult de huisarts zoals gebruikelijk een 'interventieformulier' in met daarop de reden van de oproep, de vermoedelijke diagnose, beslissing en behandeling. Daarnaast zijn de zelf geregistreerde parameters, het gebruik van het bewakingstoestel (ja of nee), de urgentie, de bevestiging dat er een geïnformeerde toestemming is verkregen, de gebruiksvriendelijkheid van het toestel, het nut ervan en of het gebruik enige invloed op hun interventie en/of beslissing, wordt geregistreerd, evenals hoe de communicatie met de zorgprofessionals is verlopen.

Dertig dagen na de ingreep wordt de diagnose van elk geval uit het patiëntendossier van de huisarts gehaald en, indien de patiënt werd opgenomen, uit het ziekenhuis.

Het bewakingsapparaat De PICO is een stand-alone patiëntenmonitor die 0-2 curves en/of 0-6 gemeten of berekende parameters weergeeft die gelijktijdig kunnen worden weergegeven terwijl de bewakingsfunctie werkt. Het apparaat kan worden bediend met behulp van het touchscreen en de knoppen en heeft een alarmsysteem met 3 niveaus dat aangeeft wanneer een parameter buiten de ingestelde limieten komt.

De basisfuncties van de monitor (ECG, ademhaling, temperatuur en SpO2) zijn voorgeconfigureerd. Er kunnen echter externe meetmodules worden aangesloten. Ademhaling wordt gemeten door meting van impedantie (van de ECG-elektroden), SpO2 en polsslag via een pulsoximeter en temperatuur met éénkanaalsmeting. Het 3-kanaals ECG geeft hartslag (HR) en aritmie-analyse weer. Systolische en diastolische bloeddrukparameters kunnen op verschillende tijdstippen handmatig worden ingevoerd. Met de Bluetooth-netwerkconnectiviteit kunnen alle gegevens worden overgedragen naar een pc of tablet waarop speciaal ontwikkelde software de parameters en curven weergeeft zoals op een ED-monitoringscherm.

Statistieken Randomisatie zal worden gestratificeerd op OHGPS-niveau en door het interventievoertuig van de huisarts en zal worden gerandomiseerd in blokken van 6.

Het OHGPS is in het weekend geopend van vrijdag 19:00 uur tot maandag 08:00 uur. Op basis van de prevalentie van spoedeisende diagnoses in de Intego-gegevens, berekende de onderzoeker dat 10% van de oproepen zeer urgent is en 25% een dringende beslissing vereist, maar niet altijd wordt gevolgd door een ziekenhuisopname. Het vermoeden is dat huisartsen in het algemeen 21% van de patiënten ten onrechte doorverwijzen naar het ziekenhuis of naar de eigen huisarts. Men heeft 866 patiënten nodig, 433 patiënten in elke arm.

Gegevens geregistreerd:

• het aantal oproepen op de meldkamer 112 via het 112- of 1733-kiesnummer en het besluit van 112.
• het aantal oproepen dat is verzonden van 112 naar de OHGPS-telefoonoperator.
• de beslissing van de OHGPS-telefoonoperator.

• alle gegevens op het interventieformulier voor beide studiearmen, voor elke patiënt die IC heeft gegeven. Deze gegevens bestaan ​​uit de gegevens die de dienstdoende huisarts direct na de ingreep invult:

  • eerste (bij beslissing tot verwijzing) en laatste (bij invullen van het interventieformulier) diagnostische hypothese;
  • verwijzing naar het ziekenhuis of niet;
  • geïnspecteerde parameters en curven en resultaten;
  • of er een alarm is gegeven en opgemerkt;
  • de impact van de apparaatparameters op de beslissing;
  • als het apparaat nieuwe elementen heeft gebracht;
  • het gevoel van de huisarts over het al dan niet verbeteren van het apparaat in communicatie met de zorgprofessional;
  • welke parameters hielpen bij de communicatie en of ze werden getoond of bekeken door het EP.

• Na 30 dagen

  • de informatie van de eigen huisarts over de uitkomst van de patiënt;
  • de informatie over de diagnose bij aankomst op de SEH en, indien beschikbaar, de uitkomst van de patiënt tot dag 30 van de ziekenhuisopname.

Analyse De onderzoeker vergelijkt het aantal (geverifieerde of ervaren) calamiteiten met de niet-spoedeisende huisbezoeken, het aantal correct doorverwezen patiënten naar het ziekenhuis of niet. Het verschil in verhoudingen in beide groepen wordt getoetst met de Z-toets. De onderzoeker zal ook testen op het verschil in verhoudingen tussen de groepen die het bewakingsapparaat gebruiken en de gebruikelijke zorggroep, waarbij de z-statistiek voor twee-steekproefproporties de z-toetsstatistiek en de bijbehorende p-waarden rapporteert. Alle p-waarden kleiner dan 0,05 worden als statistisch significant beschouwd. De statistische analyses worden uitgevoerd met R-softwareversie 3.5.1.

De hoofdonderzoeker codeert de geregistreerde diagnoses van de huisbezoeken volgens de International Classification of Primary Care (ICPC). Hij zal de diagnoses gesteld tijdens huisbezoeken vergelijken met het totale aantal diagnoses in het Intego-register van ziekten in de Vlaamse bevolking van België om generaliseerbaarheid te beoordelen. Hij vergelijkt voor elke patiënt en voor het hele onderzoek de reden(en) voor ontmoeting met de eerste en laatste diagnostische hypothese van de huisarts en het aantal patiënten dat naar een ziekenhuis is verwezen, correct en incorrect, en met welk vervoermiddel ze zijn naar het ziekenhuis vervoerd.

Alle schriftelijke opmerkingen worden gecodeerd door twee onafhankelijke onderzoekers en na overeenstemming worden conclusies bepaald.

De kwantitatieve gegevens zullen worden geanalyseerd met MedCalc en R-softwareversie 3.5.1 op verschillen tussen beide armen in het aantal patiënten dat correct naar het ziekenhuis is verwezen of niet. Voor de kwalitatieve gegevens worden de antwoorden met behulp van de raamwerkmethode gecodeerd en worden de conclusies van beide onderzoekers vergeleken met behulp van kappa-statistieken.

Voor ontbrekende gegevens wordt het aantal ontbrekende waarden voor elke van belang zijnde variabele gerapporteerd, worden de redenen voor ontbrekende gegevens beschreven en wordt aangegeven hoeveel individuen zijn uitgesloten. Belangrijke verschillen tussen personen met volledige en onvolledige gegevens worden verduidelijkt. Indien van toepassing en als is voldaan aan de aanname dat ontbrekende gegevens willekeurig waren, zal worden geprobeerd op basis van meervoudige imputatie.

Het is de bedoeling om de studie te analyseren met het Intention-To-Treat (ITT)-principe, inclusief alle patiënten die hun geïnformeerde toestemming hebben gegeven, en negeren wat er daarna met de patiënt is gebeurd.

Verwachte duur van de studie De studie zal zes maanden duren, afhankelijk van het aantal gerekruteerde patiënten met een minimum van 866 gevallen waarin een ICF is verkregen of wanneer artikel 29 en 30 van de WMA-verklaring van Helsinki van toepassing zijn.

Kwaliteitsborging Het apparaat, InnoCare PICO, Type IMH-8M is een draagbare kleurenmonitor voor patiënten en is ontwikkeld, geproduceerd en gedistribueerd door Innomed Medical Inc. en voorzien van het CE-label 0120.

Ethische goedkeuring De studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van KU Leuven onder het S-nummer S63046 op 7 oktober 2020.

DISCUSSIE De haalbaarheid van het onderzoek werd bevestigd en de verantwoordelijke personen van de OHGPS stemden in met het onderzoek. Randomisatie gebeurt in blokken van zes omdat er twee huisartsen in dezelfde periodes betrokken zijn. De alarmen van de PICO worden ingesteld op hetzelfde niveau als de waarden van de Early Warning Score.