El uso de un dispositivo de monitoreo por médicos generales durante la atención fuera del horario de atención

INTRODUCCIÓN Las llamadas a un servicio de medicina general fuera de horario (OHGPS) por una emergencia pueden provenir de diferentes tipos de llamantes. Según la información proporcionada por teléfono, a veces es difícil determinar hasta qué punto la llamada puede considerarse realmente urgente.

El desarrollo de los servicios fuera del horario de atención por parte de los médicos de Bélgica condujo recientemente a la introducción de un número de teléfono de urgencia uniforme 1733 para llamadas fuera del horario de atención. El operador telefónico puede enviar a un médico de cabecera para una visita domiciliaria urgente, pedirle al paciente que vaya al OHGPS, que espere hasta la próxima cita disponible con su médico de cabecera habitual o que vaya al departamento de emergencias (SU) de inmediato. El operador telefónico de OHGPS debe poder diferenciar una situación urgente de la gran mayoría de llamadas semi-urgentes.

La evaluación de un paciente gravemente enfermo se basa en los datos clínicos observados y medidos por los médicos de cabecera. Durante una visita domiciliaria urgente, un médico de cabecera suele realizar múltiples tareas: tomar la historia clínica, realizar un examen clínico, formular una hipótesis de diagnóstico, administrar medicamentos y también verificar tantos parámetros vitales como sea posible. Apenas queda tiempo para tomar notas. También podrían pasar por alto algunos cambios en el estado del paciente y no tienen un dispositivo de monitoreo similar al que llevan los PE.

La posibilidad de consultar los registros monitorizados de forma retrospectiva, no sólo es útil para revisar los datos durante el período que transcurre entre la llegada del médico de cabecera y del médico de urgencias (ME). Los datos también se pueden reproducir en una etapa posterior, p. durante el transporte del paciente o durante la estancia en el servicio de urgencias. Toda la información, registrada por un médico de cabecera antes de la llegada del PE, es crucial para respaldar el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico.

Después de una extensa revisión de la literatura, los investigadores no encontraron un solo documento sobre el uso de dispositivos portátiles de monitoreo por parte de los médicos de cabecera en emergencias extrahospitalarias. Hay muchos dispositivos en el mercado capaces de medir más de un parámetro. Desafortunadamente, la mayoría de ellos son demasiado grandes y pesados ​​y no registran todos los parámetros, no pueden transmitir los resultados a otro dispositivo o no contienen una memoria reproducible.

Se encontró un dispositivo de monitoreo, llamado PICO: es portátil, cabe en la bolsa de un médico y muestra inmediatamente todos los parámetros y curvas en la pantalla, similar a los monitores de los servicios de urgencias. Los datos de este dispositivo también se pueden transferir en el sitio a una computadora en la que es posible la revisión retrospectiva de los parámetros. Todos los datos se guardan en ambos dispositivos. Aunque este dispositivo aún no está comercializado, el objetivo futuro es transferir los datos a cualquier dispositivo como una tableta o un teléfono móvil y por todos los medios de comunicación posibles al personal prehospitalario o de urgencias.

MÉTODO Diseño del estudio Cada vez que un paciente requiere ayuda médica, su familia o un transeúnte puede llamar al número de emergencia 112 o, si se necesita un médico de cabecera, al número 1733.

Las llamadas urgentes recibidas por el operador telefónico OHGPS se transfieren al médico de cabecera de turno. Para las demás llamadas, se invita al paciente a acudir a la OHGPS. Para las visitas domiciliarias, los médicos de cabecera tienen a su disposición un coche exclusivo con chófer, para evitar problemas de aparcamiento y disponer de apoyo adicional.

Para cada visita domiciliaria, los médicos de guardia registran todas las visitas, urgentes y no urgentes, como hacen habitualmente. Debido a que tienen que escribir un informe al médico de cabecera del paciente, se registran las quejas presentadas y el diagnóstico para cada visita domiciliaria.

Antes del estudio, se informa a todos los médicos y choferes sobre el diseño del estudio y los procedimientos detallados, y deben firmar el formulario de consentimiento informado (ICF) respectivamente para médicos y choferes. El investigador principal desarrolló un extenso video de capacitación que muestra cómo usar el monitor PICO para todos los médicos de cabecera y choferes.

Se considera que cada paciente atendido en su domicilio ha solicitado una visita urgente. Antes de ingresar a la residencia, cada paciente será asignado a uno de los dos brazos, de acuerdo con los resultados del proceso de aleatorización (consulte la sección de estadísticas).

Para poder incluir al paciente, el médico de cabecera necesita obtener un ICF del paciente o su representante legal o cuando se cumplan los requisitos de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (AMM) (artículos 29 y 30). Las razones para incluir a un paciente si no se puede obtener CI y no hay un representante legal presente son: un paciente comatoso, pacientes con ictus, pacientes que no pueden hablar, pacientes en situaciones críticas en las que el médico de cabecera no tiene tiempo suficiente para obtener el consentimiento informado. P.ej. insuficiencia cardíaca aguda (IC) con edema pulmonar agudo, pacientes con alucinaciones o confusión de cualquier origen, pacientes que dan su consentimiento informado oral pero luego sufren un paro cardíaco (lo que lleva al médico de cabecera a iniciar la RCP). En el resto de los casos, cuando no se considere factible la obtención del consentimiento informado, se hará constar el motivo en el FCI del paciente.

Una vez que el paciente puede ser incluido, el médico de cabecera realiza sus tareas clínicas. El chofer aplica el dispositivo PICO según el proceso de aleatorización y verifica si todos los parámetros y curvas están registrados correctamente. El médico de cabecera puede seguir la evolución de estas mediciones y tanto el médico de cabecera como el chofer se alarmarán si el dispositivo registra algún resultado de parámetro anormal en un paciente.

Inmediatamente después de la visita domiciliaria, el médico de cabecera completa un 'formulario de intervención' como de costumbre, que contiene el motivo de la llamada, el diagnóstico probable, la decisión y el tratamiento. Adicionalmente, los parámetros auto registrados, el uso del dispositivo de monitoreo (si o no), el nivel de urgencia, la confirmación de que se obtiene un consentimiento informado, la facilidad de uso del dispositivo, su utilidad y si el uso tuvo algún se registrará la influencia en su intervención y/o decisión, así como cómo fue la comunicación con los profesionales de la salud.

Treinta días después de la intervención, se obtendrá el diagnóstico de cada caso de la historia clínica del médico de cabecera del paciente y, si el paciente estaba ingresado, del hospital.

El dispositivo de monitorización El PICO es un monitor de paciente independiente que muestra 0-2 curvas y/o 0-6 parámetros medidos o calculados que se pueden mostrar simultáneamente mientras la función de monitorización está funcionando. El dispositivo se puede operar usando su pantalla táctil y botones y tiene un sistema de alarma de 3 niveles que indica cuando un parámetro está fuera de los límites establecidos.

Las funciones básicas del monitor (ECG, respiración, temperatura y SpO2) están preconfiguradas. Sin embargo, se pueden conectar módulos de medición externos. La respiración se mide midiendo la impedancia (de los electrodos de ECG), la SpO2 y la frecuencia del pulso a través de un oxímetro de pulso y la temperatura con una medición de un canal. El ECG de 3 canales muestra la frecuencia cardíaca (FC) y el análisis de arritmia. Los parámetros sistólicos y diastólicos de la presión arterial se pueden ingresar manualmente en diferentes momentos. Con la conectividad de red Bluetooth, todos los datos se pueden transferir a una PC o tableta en la que un software especialmente desarrollado muestra los parámetros y las curvas como en una pantalla de monitoreo de ED.

Estadísticas La aleatorización se estratificará a nivel de OHGPS y por vehículo de intervención del médico de cabecera y se aleatorizará en bloques de 6.

El OHGPS está abierto los fines de semana, desde el viernes 19:00 h hasta el lunes 08:00 h. Basándose en la prevalencia de diagnósticos de emergencia en los datos de Intego, el investigador calculó que el 10 % de las llamadas son muy urgentes y el 25 % requieren una decisión urgente, pero no siempre van seguidas de una hospitalización. La presunción es que los médicos generalmente derivan al 21% de los pacientes de manera inapropiada al hospital o al propio médico de cabecera del paciente. Se necesitarán 866 pacientes, 433 pacientes en cada brazo.

Datos registrados:

• el número de llamadas en el centro de despacho 112 mediante el número de marcado 112 o 1733 y la decisión del 112.
• el número de llamadas despachadas desde el 112 al operador telefónico OHGPS.
• la decisión del operador telefónico de la OHGPS.

• todos los datos en el formulario de intervención para ambos brazos del estudio, para cada paciente, que administró CI. Estos datos son los que rellena el médico de cabecera inmediatamente después de la intervención:

  • primera (al decidir la derivación) y final (al completar el formulario de intervención) hipótesis diagnósticas;
  • derivación al hospital o no;
  • parámetros y curvas inspeccionadas y resultados;
  • si se dio y notó alguna alarma;
  • el impacto de los parámetros del dispositivo en la decisión;
  • si el dispositivo trajo nuevos elementos;
  • el sentimiento del médico de cabecera sobre la mejora o no del dispositivo en comunicación con el profesional sanitario;
  • qué parámetros ayudaron a la comunicación y si fueron mostrados o vistos por el PE.

• Después de 30 días

  • la información proporcionada por el propio médico de cabecera habitual del paciente, con respecto al resultado del paciente;
  • la información relativa al diagnóstico a la llegada al SU y, si está disponible, la evolución del paciente hasta el día 30 del ingreso hospitalario.

Análisis El investigador comparará la cantidad de emergencias (comprobadas o experimentadas) con las visitas domiciliarias no urgentes, el número de pacientes correctamente derivados al hospital o no. La diferencia de proporciones en ambos grupos se comprobará mediante la prueba Z. El investigador también probará la diferencia de proporciones en los grupos que utilizan el dispositivo de monitorización y el grupo de atención habitual, con la estadística z para la prueba de proporciones de dos muestras informando la estadística de la prueba z y los valores p asociados. Todos los valores de p inferiores a 0,05 se considerarán estadísticamente significativos. Los análisis estadísticos se realizarán con el software R versión 3.5.1.

El investigador principal codificará los diagnósticos registrados de las visitas domiciliarias según la Clasificación Internacional de Atención Primaria (ICPC). Comparará los diagnósticos realizados durante las visitas domiciliarias con la cantidad total de diagnósticos en el registro Intego de enfermedades en la población flamenca de Bélgica para evaluar la generalización. Comparará para cada paciente y para todo el estudio la(s) razón(es) del encuentro con la primera y última hipótesis diagnóstica del médico de cabecera y el número de pacientes remitidos a un hospital, correcta e incorrectamente, y por qué medio de transporte son transportado al hospital.

Todos los comentarios escritos serán codificados por dos investigadores independientes y, previo acuerdo, se estipularán las conclusiones.

Los datos cuantitativos se analizarán con el software MedCalc y R versión 3.5.1 para las diferencias entre ambos brazos en las proporciones de pacientes derivados correctamente al hospital o no. Para los datos cualitativos, se codificarán las respuestas utilizando el método marco y se compararán las conclusiones de ambos investigadores utilizando estadísticas kappa.

Para los datos faltantes, se informará el número de valores faltantes para cada variable de interés, se describirán las razones de los datos faltantes y se indicará cuántas personas se excluyen. Se aclararán diferencias importantes entre individuos con datos completos e incompletos. Si corresponde y si se cumple el supuesto de que los datos faltantes fueron aleatorios, se intentará la imputación basada en múltiples.

La intención es analizar el estudio con el principio de Intention-To-Treat (ITT), incluyendo a todos los pacientes que dieron su consentimiento informado, ignorando lo que le sucedió al paciente después.

Duración prevista del ensayo El estudio tendrá una duración de seis meses, dependiendo del número de pacientes reclutados con un mínimo de 866 casos en los que se obtenga un ICF o cuando se apliquen los artículos 29 y 30 de la Declaración de Helsinki de la AMM.

Garantía de calidad El dispositivo, InnoCare PICO, Tipo IMH-8M es un monitor de paciente a color portátil desarrollado, fabricado y distribuido por Innomed Medical Inc. y etiquetado CE 0120.

Aprobación ética El estudio fue aprobado por el comité ético de KU Leuven con el número S63046 el 7 de octubre de 2020.

DISCUSIÓN Se confirmó la factibilidad del estudio y los responsables de la OHGPS acordaron el estudio. La aleatorización se realiza en bloques de seis porque participan dos médicos durante los mismos períodos. Las alarmas del PICO se establecerán al mismo nivel que los valores del Early Warning Score.