Die Verwendung eines Überwachungsgeräts durch Allgemeinmediziner während der Pflege außerhalb der Geschäftszeiten

EINFÜHRUNG Notrufe bei einem Hausarztdienst außerhalb der Geschäftszeiten (OHGPS) können von verschiedenen Arten von Anrufern stammen. Anhand der am Telefon gemachten Angaben ist es manchmal schwierig zu erkennen, inwieweit der Anruf tatsächlich als dringend einzustufen ist.

Die Entwicklung des Notdienstes der Hausärzte in Belgien führte kürzlich zur Einführung einer einheitlichen dringenden Telefonnummer 1733 für Notrufe. Die Telefonistin kann einen Hausarzt zu einem dringenden Hausbesuch schicken, den Patienten bitten, zum OHGPS zu gehen, bis zum nächsten freien Termin bei seinem Hausarzt zu warten oder sofort in die Notaufnahme (ED) zu gehen. Der OHGPS-Telefonbetreiber muss in der Lage sein, eine dringende Situation von der überwiegenden Mehrheit der halb dringenden Anrufe zu unterscheiden.

Die Beurteilung eines akut erkrankten Patienten stützt sich auf die von Hausärzten beobachteten und gemessenen klinischen Daten. Während eines dringenden Hausbesuchs ist ein Hausarzt typischerweise multitaskingfähig: Anamnese erheben, klinische Untersuchung durchführen, eine diagnostische Hypothese formulieren, Medikamente verabreichen und auch möglichst viele Vitalparameter überprüfen. Für Notizen bleibt kaum noch Zeit. Sie könnten auch einige Änderungen im Status des Patienten übersehen und sie haben kein Überwachungsgerät, das dem ähnlich ist, das EPs tragen.

Die Möglichkeit, die überwachten Aufzeichnungen nachträglich zu überprüfen, ist nicht nur nützlich, um Daten in der Zeit zwischen dem Hausarzt und dem Eintreffen des Notarztes (EP) zu überprüfen. Daten können auch zu einem späteren Zeitpunkt reproduziert werden, z. während des Transports des Patienten oder während des Aufenthalts in der Notaufnahme. Alle Informationen, die vor dem Eintreffen des EP von einem Hausarzt erfasst wurden, sind entscheidend für die Unterstützung von Diagnose, Behandlung und Prognose.

Nach einer umfassenden Literaturrecherche fanden die Ermittler keine einzige Veröffentlichung über den Einsatz tragbarer Überwachungsgeräte durch Hausärzte bei Notfällen außerhalb des Krankenhauses. Es gibt viele Geräte auf dem Markt, die mehr als einen Parameter messen können. Leider sind die meisten zu groß und zu schwer, erfassen nicht alle Parameter, können die Ergebnisse nicht an ein anderes Gerät übertragen oder enthalten keinen reproduzierbaren Speicher.

Ein Überwachungsgerät namens PICO wurde gefunden: Es ist tragbar, passt in eine Arzttasche und zeigt sofort alle Parameter und Kurven auf dem Display an, ähnlich wie die Monitore der EDs. Die Daten dieses Geräts können auch vor Ort auf einen Computer übertragen werden, in dem eine nachträgliche Überprüfung der Parameter möglich ist. Alle Daten werden auf beiden Geräten gespeichert. Obwohl dieses Gerät noch nicht kommerzialisiert ist, besteht das zukünftige Ziel darin, die Daten auf beliebige Geräte wie Tablets oder Mobiltelefone und über alle möglichen Kommunikationsmittel an das Personal vor der Klinik oder die Notaufnahme zu übertragen.

METHODE Studiendesign Wenn ein Patient medizinische Hilfe benötigt, kann seine Familie oder eine Begleitperson die Notrufnummer 112 oder, wenn ein Hausarzt benötigt wird, die 1733-Nummer anrufen.

Die vom OHGPS-Telefonbetreiber empfangenen dringenden Anrufe werden an den diensthabenden Hausarzt weitergeleitet. Bei den anderen Anrufen wird der Patient eingeladen, zum OHGPS zu gehen. Für Hausbesuche steht den Hausärzten ein eigenes Auto mit Chauffeur zur Verfügung, um Parkprobleme zu vermeiden und zusätzliche Unterstützung zur Verfügung zu haben.

Bei jedem Hausbesuch registrieren die diensthabenden Hausärzte alle Besuche, dringende und nicht dringende, wie sie es normalerweise tun. Da sie dem Hausarzt des Patienten einen Bericht schreiben müssen, werden bei jedem Hausbesuch Beschwerde(n) und Diagnose erfasst.

Alle Hausärzte und Chauffeure werden vor der Studie über das Studiendesign und den genauen Ablauf informiert und müssen jeweils die Einverständniserklärung (ICF) für Hausärzte und Chauffeure unterschreiben. Der Hauptermittler hat ein umfangreiches Schulungsvideo entwickelt, das zeigt, wie der PICO-Monitor für alle Hausärzte und Chauffeure verwendet wird.

Jeder Patient, der zu Hause gesehen wird, gilt als um einen dringenden Besuch gebeten. Vor dem Betreten des Wohnheims wird jeder Patient gemäß den Ergebnissen des Randomisierungsverfahrens einem von zwei Armen zugeordnet (siehe Abschnitt Statistik).

Um den Patienten einbeziehen zu können, muss der Hausarzt eine ICF vom Patienten oder seinem gesetzlichen Vertreter einholen oder wenn die Anforderungen der Deklaration von Helsinki des Weltärztebundes (WMA) erfüllt sind (Artikel 29 und 30). Gründe für die Aufnahme eines Patienten, wenn keine IC beschafft werden kann und kein gesetzlicher Vertreter anwesend ist, sind: ein komatöser Patient, Patienten mit Schlaganfall, Patienten, die nicht sprechen können, Patienten in kritischen Situationen, in denen der Hausarzt nicht genügend Zeit hat Einverständniserklärung einholen. Z.B. akute Herzinsuffizienz (HF) mit akutem Lungenödem, Patienten mit Halluzinationen oder Verwirrtheit jeglicher Art, Patienten, die nach mündlicher Einverständniserklärung einen Herzstillstand erleiden (wodurch der Hausarzt eine HLW einleitet). In allen anderen Fällen, in denen eine Einverständniserklärung nicht möglich ist, wird der Grund auf der ICF des Patienten vermerkt.

Sobald der Patient aufgenommen werden kann, führt der Hausarzt seine klinischen Aufgaben aus. Der Chauffeur wendet das PICO-Gerät nach dem Randomisierungsverfahren an und prüft, ob alle Parameter und Kurven korrekt erfasst werden. Der Hausarzt kann die Entwicklung dieser Messungen verfolgen, und sowohl der Hausarzt als auch der Chauffeur werden alarmiert, wenn das Gerät irgendein anormales Parameterergebnis bei einem Patienten aufzeichnet.

Unmittelbar nach dem Hausbesuch füllt der Hausarzt wie üblich ein „Eingriffsformular“ aus, das den Grund des Anrufs, die wahrscheinliche Diagnose, Entscheidung und Behandlung enthält. Darüber hinaus die selbst erfassten Parameter, die Nutzung des Überwachungsgeräts (ja oder nein), die Dringlichkeitsstufe, die Bestätigung, dass eine informierte Einwilligung eingeholt wurde, die Benutzerfreundlichkeit des Geräts, seine Nützlichkeit und ob die Nutzung welche hatte Einfluss auf ihre Intervention und/oder Entscheidung, sowie der Verlauf der Kommunikation mit den medizinischen Fachkräften aufgezeichnet.

Dreißig Tage nach dem Eingriff wird die Diagnose des jeweiligen Falls aus der Krankenakte des Hausarztes und, falls der Patient aufgenommen wurde, aus dem Krankenhaus abgerufen.

Das Überwachungsgerät Der PICO ist ein eigenständiger Patientenmonitor, der 0-2 Kurven und/oder 0-6 gemessene oder berechnete Parameter anzeigt, die gleichzeitig angezeigt werden können, während die Überwachungsfunktion arbeitet. Das Gerät kann über seinen Touchscreen und Tasten bedient werden und verfügt über ein 3-stufiges Alarmsystem, das anzeigt, wenn ein Parameter außerhalb der eingestellten Grenzen liegt.

Die Grundfunktionen des Monitors (EKG, Atmung, Temperatur und SpO2) sind vorkonfiguriert. Es können jedoch externe Messmodule angeschlossen werden. Die Atmung wird durch Messung der Impedanz (von den EKG-Elektroden), SpO2 und Pulsfrequenz durch ein Pulsoximeter und der Temperatur mit einer Einkanalmessung gemessen. Das 3-Kanal-EKG zeigt Herzfrequenz (HF) und Arrhythmieanalyse an. Systolische und diastolische Parameter des Blutdrucks können zu unterschiedlichen Zeitpunkten manuell eingegeben werden. Mit der Bluetooth-Netzwerkverbindung können alle Daten auf einen PC oder ein Tablet übertragen werden, auf dem eine speziell entwickelte Software die Parameter und Kurven wie auf einem ED-Überwachungsbildschirm anzeigt.

Statistiken Die Randomisierung wird auf OHGPS-Ebene und nach Interventionsfahrzeug des Hausarztes geschichtet und in 6er-Blöcken randomisiert.

Die OHGPS ist am Wochenende von Freitag 19:00 Uhr bis Montag 08:00 Uhr geöffnet. Basierend auf der Prävalenz von Notfalldiagnosen in den Intego-Daten berechnete der Ermittler, dass 10 % der Anrufe sehr dringend sind und 25 % eine dringende Entscheidung erfordern, denen jedoch nicht immer eine Krankenhauseinweisung folgt. Die Vermutung ist, dass Hausärzte in der Regel 21 % der Patienten fälschlicherweise ins Krankenhaus oder an den eigenen Hausarzt überweisen. Man braucht 866 Patienten, 433 Patienten in jedem Arm.

Erfasste Daten:

• die Anzahl der Anrufe in der 112-Leitstelle anhand der 112- bzw. 1733-Rufnummer und der 112-Entscheidung.
• die Anzahl der Anrufe, die von 112 an den OHGPS-Telefonbetreiber weitergeleitet wurden.
• die Entscheidung des OHGPS-Telefonbetreibers.

• alle Angaben auf dem Interventionsbogen für beide Studienarme, für jeden Patienten, der IC gegeben hat. Diese Daten bestehen aus denen, die der Bereitschaftsarzt unmittelbar nach dem Eingriff einträgt:

  • erste (bei Entscheidung über Überweisung) und letzte (beim Ausfüllen des Interventionsbogens) diagnostische Hypothese;
  • Überweisung ins Krankenhaus oder nicht;
  • untersuchte Parameter und Kurven und Ergebnisse;
  • ob ein Alarm gegeben und bemerkt wurde;
  • der Einfluss der Geräteparameter auf die Entscheidung;
  • wenn das Gerät neue Elemente brachte;
  • das Gefühl des Hausarztes über die Verbesserung oder nicht durch das Gerät in der Kommunikation mit dem medizinischen Fachpersonal;
  • welche Parameter die Kommunikation unterstützten und ob sie vom EP gezeigt oder angesehen wurden.

• Nach 30 Tagen

  • die vom Hausarzt des Patienten bereitgestellten Informationen über das Ergebnis des Patienten;
  • die Informationen über die Diagnose bei Ankunft in der Notaufnahme und, falls vorhanden, das Ergebnis des Patienten bis zum 30. Tag der Krankenhausaufnahme.

Analyse Der Untersucher vergleicht die Anzahl der (bestätigten oder erfahrenen) Notfälle mit den nicht dringenden Hausbesuchen, der Anzahl der Patienten, die korrekt ins Krankenhaus eingewiesen wurden oder nicht. Der Unterschied in den Anteilen in beiden Gruppen wird durch den Z-Test getestet. Der Prüfarzt testet auch den Unterschied in den Anteilen in den Gruppen, die das Überwachungsgerät verwenden, und der Gruppe mit der üblichen Pflege, wobei die z-Statistik für den Zwei-Stichproben-Proportionstest die z-Test-Statistik und die zugehörigen p-Werte angibt. Alle p-Werte kleiner als 0,05 werden als statistisch signifikant betrachtet. Die statistischen Analysen werden mit der R-Softwareversion 3.5.1 durchgeführt.

Der Studienleiter kodiert die erfassten Diagnosen der Hausbesuche nach der Internationalen Klassifikation der Primärversorgung (ICPC). Er vergleicht die bei Hausbesuchen gestellten Diagnosen mit der Gesamtzahl der Diagnosen im Intego-Krankheitsregister in der flämischen Bevölkerung Belgiens, um die Verallgemeinerbarkeit zu beurteilen. Er vergleicht für jeden Patienten und für die gesamte Studie die Gründe für die Begegnung mit der ersten und letzten diagnostischen Hypothese des Hausarztes und die Anzahl der Patienten, die richtig und falsch an ein Krankenhaus überwiesen wurden, und mit welchem ​​​​Transportmittel sie waren ins Krankenhaus transportiert.

Alle schriftlichen Kommentare werden von zwei unabhängigen Forschern kodiert und nach Absprache Schlussfolgerungen festgelegt.

Die quantitativen Daten werden mit MedCalc und der R-Software Version 3.5.1 auf Unterschiede zwischen beiden Armen in den Anteilen der Patienten, die korrekt ins Krankenhaus eingewiesen wurden oder nicht, analysiert. Für die qualitativen Daten werden die Antworten nach der Rahmenmethode kodiert und die Schlussfolgerungen beider Untersucher mit Hilfe der Kappa-Statistik verglichen.

Bei fehlenden Daten wird die Anzahl der fehlenden Werte für jede interessierende Variable angegeben, die Gründe für fehlende Daten beschrieben und angegeben, wie viele Personen ausgeschlossen werden. Wichtige Unterschiede zwischen Personen mit vollständigen und unvollständigen Daten werden geklärt. Gegebenenfalls und wenn die Annahme erfüllt ist, dass fehlende Daten zufällig waren, wird eine mehrfache Imputation versucht.

Die Absicht ist, die Studie mit dem Intention-To-Treat (ITT)-Prinzip zu analysieren, einschließlich aller Patienten, die ihre informierte Zustimmung gegeben haben, und zu ignorieren, was mit dem Patienten danach passiert ist.

Voraussichtliche Dauer der Studie Die Studie wird sechs Monate dauern, abhängig von der Anzahl der rekrutierten Patienten mit mindestens 866 Fällen, in denen ein ICF erhalten wird oder wenn Artikel 29 und 30 der WMA-Erklärung von Helsinki anwendbar sind.

Qualitätssicherung Das Gerät InnoCare PICO, Typ IMH-8M ist ein tragbarer Farbpatientenmonitor und wird von Innomed Medical Inc. entwickelt, hergestellt und vertrieben und ist mit CE 0120 gekennzeichnet.

Ethikgenehmigung Die Studie wurde am 7. Oktober 2020 von der Ethikkommission der KU Leuven unter der S-Nummer S63046 genehmigt.

DISKUSSION Die Machbarkeit der Studie wurde bestätigt und die Verantwortlichen der OHGPS stimmten der Studie zu. Die Randomisierung erfolgt in Sechserblöcken, da zwei Hausärzte in gleichen Zeiträumen beteiligt sind. Die Alarme des PICO werden auf das gleiche Niveau wie die Werte des Early Warning Score gesetzt.