Mindfulness-baseret kognitiv terapi for deprimerede IAPT-ikke-responderere

Major Depression repræsenterer en presserende udfordring for sundhedsvæsenet. Lidelsen er ikke kun meget udbredt, men viser også mange karakteristika for en progressiv lidelse. Hvis det ikke behandles tilstrækkeligt, har det en tendens til at blive mere tilbagevendende og kronisk over tid.

For at løse denne udfordring er det bydende nødvendigt at tilbyde behandlinger, der effektivt reducerer symptomer hos dem, der er ramt. I England og andre dele af Storbritannien er øget adgang til psykologiske terapier (IAPT) blevet indført med det formål at levere evidensbaserede psykologiske terapier rettidigt. Mens introduktionen af ​​disse tjenester med succes har øget adgangen til psykologiske terapier, tyder udfaldsrapporter på, at omkring 50 % af de deprimerede patienter, der har gennemført høj-intensitets evidensbaserede psykologiske terapier inden for IAPT, ikke når helbredelse og fortsætter med at vise betydelige niveauer af symptomer . Samtidig forbliver progression til sekundær pleje forbeholdt dem med kompleks depression og høj risiko for suicidalitet.

Mindfulness-baseret kognitiv terapi (MBCT), en otte ugers, gruppebaseret intervention, der kombinerer intensiv træning i mindfulness og elementer fra kognitiv terapi for depression, kan være særligt velegnet til at afhjælpe dette hul. Mens den oprindeligt blev udviklet til forebyggelse af tilbagefald hos patienter med tilbagevendende depression, har nyere forskning bragt lovende beviser for, at MBCT kan have betydelige gavnlige virkninger hos patienter med akutte symptomer, og især hos dem, der ikke har reageret på tidligere indgreb. Imidlertid er evidens i øjeblikket ikke tilstrækkelig til at berettige godkendelse til brug som en yderligere behandling inden for den evidensbaserede IAPT-vej.

For at retfærdiggøre og muliggøre denne brug er forskningen nødt til at fremlægge beviser fra et yderligere endeligt forsøg. Desuden er tidligere forskning, der undersøgte MBCT som en yderligere behandling, udelukkende blevet udført i ikke-respondere på antidepressiv medicin. For at give repræsentative estimater af fordele ved inklusion i IAPT, vil forskningen skulle teste klinisk effektivitet efter psykologisk terapi og demonstrere dens omkostningseffektivitet inden for denne særlige vej.

Denne undersøgelse vil sammenligne MBCT med behandling som sædvanlig (TAU) i IAPT højintensive behandlingsnon-responderere i et endeligt klinisk forsøg. Vi vil teste de umiddelbare effekter af interventionen på depressiv symptomatologi samt om effekter på symptomatologien kan opretholdes over en periode på seks måneder, således at der tages højde for den høje risiko for tilbagefald i tidlige stadier efter behandlingen. Ud over at teste den kliniske effektivitet, vil efterforskerne måle servicebrug og indsamle information om livskvalitet for at give information om omkostningseffektiviteten af ​​interventionen i IAPT-højintensive behandlingsnon-responderere.

Design

Efterforskerne vil randomisere 234 patienter, der ikke har reageret på højintensive IAPT-interventioner for depression, men som ikke opfylder kriterierne for berettigelse til sekundær pleje, i et 2-arms forsøg til at deltage i enten MBCT eller for at fortsætte med TAU, hvilket giver en komparator, der afspejler den aktuelle behandlingstilstand (og i de fleste tilfælde vil medføre fortsat brug af antidepressiv medicin). Vi vil måle resultaterne ved baseline, 10-ugers og 34-ugers opfølgning efter randomisering. Økonomiske analyser vil undersøge effekter af interventionerne på efterfølgende serviceudnyttelse.

Studiemiljø

Forskningen vil blive udført på tre hovedsteder: South London og Maudsley NHS Trust, Sussex Partnership NHS Foundation Trust og på AccEPT Clinic, Mood Disorders Centre, University of Exeter, i samarbejde med Devon Partnership NHS Trust.

Deltagere

Efterforskerne vil rekruttere deprimerede behandlingsnon-responderere på IAPT højintensitetsbehandlinger til undersøgelsen. For detaljerede kriterier se yderligere nedenfor.

Intervention

Deltagerne vil blive tildelt enten MBCT eller TAU. MBCT kombinerer mindfulnesstræning med elementer fra kognitiv terapi. Efterforskerne vil følge behandlingsmanualen med mindre tilpasninger for at adressere det faktum, at patienter lider af aktuelle symptomer på depression efter praksis fra vores tidligere forskning. MBCT består af otte ugentlige gruppebaserede sessioner, og deltagerne bliver bedt om at deltage i hjemmepraksis af mindfulness meditation i omkring en time om dagen. Interventionen vil blive leveret af uddannede MBCT-terapeuter sammen med en assistent til grupper med en målstørrelse på 13 patienter (minimum 8 og maksimum 16) ved hjælp af videokonferencer på en sikker online platform.

Deltagere i TAU-tilstanden vil blive bedt om at fortsætte med deres sædvanlige pleje og følge de regimer, der foreslås af deres praktiserende læge eller psykiatriske, som i de fleste tilfælde vil bestå af fortsat brug af antidepressiv medicin. I overensstemmelse med tidligere praksis i vores forsøg, vil TAU-deltagere blive inviteret til et interview for at forhindre tendenser til 'vredelig demoralisering' og fremhæve vigtigheden af ​​deres bidrag.

Økonomisk evaluering

Den økonomiske evaluering vil tage et sundheds- og socialplejeperspektiv, som det kræves for beviser fremlagt for NICE. Derudover vil omkostningsperspektivet blive udvidet til at omfatte omkostningerne ved afspadsering af produktivitetstab, da disse er kendt for at være relevante og vigtige for dem, der deltager i IAPT-tjenester. Omkostninger vil blive beregnet ved at indsamle oplysninger om servicebrug ved hjælp af Adult Service Use Schedule (AD-SUS), som selvrapporteringsforanstaltning udviklet af teamet hos King's og brugt i tidligere forsøg med MBCT, modificeret til brug online, hvortil rutinemæssige enhedsomkostninger vil blive anvendt. Efterforskerne vil indsamle data om al servicebrug, ikke kun brug relateret til psykiske lidelser, fordi der er bevis for, at vellykket behandling i IAPT kan reducere brugen af ​​alle sundhedsydelser. Data om brugen af ​​MBCT-interventionen vil blive indsamlet via terapeutjournaler og estimerede omkostninger ved brug af standardtilgangen angivet af Curtis et al., der anerkender udfordringerne ved at omkostningsberegne gruppebaserede interventioner. Resultaterne for den økonomiske evaluering vil være QALYs, beregnet ved hjælp af sundhedsværktøjer afledt af EQ-5D-5L. Omkostninger og resultater kombineres først i en cost-utility-analyse ved hjælp af QUALYS og dernæst i en omkostningseffektivitetsanalyse ved hjælp af PHQ-9, der giver information om, hvorvidt MBCT er umagen værd i form af omkostningsbesparelser andre steder eller forbedringer i resultater, og information vil blive givet til beslutningstagere med statistisk analyse af forskelle i omkostninger, omkostningseffektivitetsplaner og omkostningseffektivitets acceptabilitetskurver.

Kvalitative analyser

Kvalitative analyser vil blive brugt til at udforske patientens oplevelse af interventionen og til at forstå, hvordan behandlingen bedst kan gavne patienter i IAPT-forløbet. Efterforskerne vil undersøge:

1. patienters syn på accept af MBCT og mindfulness praksis,
2. patienters syn på de forandringer de oplever og deres udnyttelse af mindfulness færdigheder, og
3. patienters syn på den bredere indvirkning af MBCT på deres liv.

En delprøve af deltagere i MBCT-armen, estimeret til at være 24 (eller indtil datamætning er nået), vil blive inviteret til et kvalitativt telefoninterview udført af uddannede forskningsassistenter. Rekruttering vil være målrettet, herunder patienter på tværs af alle steder, og søge at opnå maksimal variation i forhold til:

1. afslutning/ikke-afslutning af behandling,
2. respons/ikke-respons på behandling, og
3. rekrutteringssted (for at undersøge kontekstuelle faktorer). Skriftlig feedback givet i protokolarkene, som MBCT-deltagere modtager på ugentlig basis, vil blive brugt til at informere delprøvetagning og vil også give os mulighed for at udforske eventuelle uforudsete oplevelser og effekter mere i dybden.

Interviews vil blive lydoptaget, transskriberet ordret og anonymiseret. Tematisk analyse af interviewudskrifter vil blive udført ved hjælp af en Framework-tilgang, der involverer kodning og sortering af tekstenheder i henhold til både deduktive og induktivt afledte kategorier, og brug af matricer til at gennemgå de kodede data, undersøge fællestræk og forskelle og søge efter mønstre .

Rekruttering

Deltagende IAPT-tjenester vil identificere patienter, der er ved at være færdige med deres højintensive behandling og ikke har reageret (PHQ-9≥10) eller patienter, som inden for et 6-måneders vindue efter afslutningen af ​​højintensiv behandling viser niveauer af symptomer ovenstående saglighed uden forudgående eftergivelse.

Randomisering

Efterforskerne vil allokere individuelle deltagere til enten MBCT eller TAU i et forhold på 1:1 gennem fjernrandomisering ved den UKCRC-registrerede Exeter Clinical Trials Unit (ExeCTU), efter informeret samtykke, afslutning af baseline-vurdering og tilmelding til forsøget. Randomisering vil bruge minimering af depressions sværhedsgrad (PHQ-9<19 versus ≥19), brug af antidepressiva ved baseline og rekrutteringssted.

Dataindsamlingsmetoder

Ved baseline vil uddannede forskningsassistenter administrere kliniske interviews og selvrapporterende spørgeskemaer på hvert af stederne. Efterbehandlings- og opfølgningsvurderinger vil blive udført eksternt ved at bede deltagerne om at udfylde selvrapporterende spørgeskemaer via en sikker onlineportal.

Blænding

Da baseline vurdering af deltagere udføres forud for randomisering, er der ingen risiko for videregivelse af behandlingstildeling til bedømmeren på det tidspunkt. Brug af fjernvurderinger, initieret via automatiseret e-mail, vil udelukke enhver potentiel effekt af bedømmere på vurderinger af resultater. Statistikeren, der analyserer udfaldsdata, vil forblive blind for behandlingstildeling gennem hele analysen.

Datastyring

Randomisering, datastyring og kvalitetssikring vil blive varetaget af ExeCTU under tilsyn af hovedefterforskeren, forsøgsstatistikeren og kvalitetssikringslederen.

Statistiske metoder

Alle analyser vil blive udført ved hjælp af en a priori statisk analyseplan som aftalt med TMG og TSC.

Deltagerkarakteristika ved baseline (herunder antallet af tidligere depressive episoder og IAPT-service) vil blive angivet beskrivende efter behandlingsarm. Den primære analysetilgang vil bruge intention-to-treat-princippet (ITT) (alle deltagere vil blive inkluderet i analysen i henhold til deres randomiserede tildeling uanset den faktisk modtagne behandling) inklusive kun observerede data. Alle resultater vil blive rapporteret beskrivende ved baseline og ved 10 og 34 ugers opfølgning. Kontinuerlige resultater vil blive analyseret ved hjælp af lineære regressionsmodeller. De binære udfaldsvariable vil blive analyseret ved hjælp af logistisk regression. Alle analyser vil justere for deltagerkovariater, der bruges i randomisering, med justering for baseline-score for kontinuerlige resultater. Vi vil vurdere andre deltagerkarakteristika ved baseline og vil overveje at justere for eventuelle kovariater, der viser sig at være væsentligt ubalancerede, hvis sådanne kovariater anses for at forudsige resultatet. Inferential mellem gruppesammenligninger (MBCT vs TAU) for de primære og alle sekundære resultater vil blive udført ved 34-ugers opfølgning. Som en følsomhedsanalyse vil efterforskerne udføre en complier-gennemsnitlig kausal effekt (CACE)-analyse kun for kontinuerlige resultater for at estimere behandlingseffekten, mens der tages højde for manglende overholdelse af behandlingen. Blandede effekter regressionsmodeller med en tilfældig effekt på individuelle deltagere vil blive udført for kontinuerlige og binære resultater, herunder deltagere med udfaldsdata rapporteret i mindst én opfølgningstid. Følsomhedsanalyser er beskrevet i protokollen og den statistiske analyseplan.